Приложение N 1. Заявление о предоставлении компенсации

Приложение N 1
к размеру и порядку выплаты компенсации
поставщикам социальных услуг, предоставляющим
гражданам социальные услуги, предусмотренные
индивидуальной программой, включенным
в реестр поставщиков социальных услуг
в Новосибирской области, но не участвующим
в выполнении государственного задания (заказа)

Форма

В министерство труда и социального развития Новосибирской области от ________________________________________ __________________________________________ __________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении компенсации

В соответствии с постановлением Правительства Новосибирской области от 09.02.2015 N 49-п "О размере и порядке выплаты компенсации поставщикам социальных услуг, предоставляющим гражданам социальные услуги, предусмотренные индивидуальной программой, включенным в реестр поставщиков социальных услуг в Новосибирской области, но не участвующим в выполнении государственного задания (заказа)" прошу предоставить за счет средств областного бюджета Новосибирской области компенсацию в целях возмещения недополученных доходов и (или) финансового обеспечения (возмещения) затрат за оказанные социальные услуги, в сумме: ____________________________________ руб. ___________________ коп.

Сообщаю следующие сведения:
1. Полное наименование
2. Место нахождения
3. Почтовый адрес
4. Адрес электронной почты
5. Телефон, факс
6. ОГРН (ОГРНИП)
7. ИНН
8. КПП
9. ОКТМО
10. ОКАТО
11. Банковские реквизиты: Наименование банка
Расчетный счет
Корреспондирующий счет
ИНН/КПП банка
12. Номер реестровой записи в реестре поставщиков Новосибирской области

В соответствии с договорами оказания социальных услуг мной оказаны социальные услуги:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) получателя социальных услуг	Наименование социальной услуги	Количество	Тариф	Сумма (руб.)
Итого:

К заявлению прилагаются:

N п/п	Наименование документов	Количество
		экземпляров	страниц

Даю согласие на обработку и использование персональных данных в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2008 N 152-ФЗ "О персональных данных".

(подпись)

(расшифровка подписи)

Достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к ней документах, подтверждаю.

(подпись)

(расшифровка подписи)

Об ответственности за представление неполных или заведомо недостоверных сведений и документов предупрежден.

(подпись)

(расшифровка подписи)

Даю согласие на осуществление министерством труда и социального развития Новосибирской области и органом государственного финансового контроля проверок соблюдения условий, целей и порядка предоставления компенсации.

(подпись)

(расшифровка подписи)

Подтверждаю, что отсутствует просроченная задолженность по возврату в областной бюджет Новосибирской области субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных, в том числе, в соответствии с иными нормативными правовыми актами, и иная просроченная задолженность перед областным бюджетом Новосибирской области.

Сообщаю, что не получал средства областного бюджета Новосибирской области на основании иных нормативных правовых актов на возмещение недополученных доходов или затрат, связанных с предоставлением социальных услуг гражданам, в отношении которых обращаюсь за компенсацией.

(подпись)

(расшифровка подписи)

Главный бухгалтер

(подпись)

(расшифровка подписи)

Руководитель

(подпись)

(расшифровка подписи)