Приложение. Форма заявления на предоставление субсидии

ГАРАНТ:

Нумерация приложений приводится в соответствии с источником

Приложение
к приказу министерства сельского
хозяйства Новосибирской области
от 2 марта 2015 г. N 21-нпа

Форма

Министру сельского хозяйства                        

Новосибирской области                             

от _______________________________________________________

(наименование юридического лица; ФИО главы К(Ф)Х; ФИО ИП)

__________________________________________________________

юридический адрес (адрес регистрации)                   

ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление субсидии

Прошу предоставить субсидию за счет средств областного бюджета Новосибирской области, источником финансового обеспечения которых является субсидия из федерального бюджета, на государственную поддержку сельскохозяйственного производства по направлению:
(направление расходов)

Реквизиты для перечисления: _____________________________________________________________________                                                                           (наименование получателя субсидии)

_______________________________________________________________________________________________

ИНН ____________________________________________ КПП _________________________________________

ОКТМО ____________________________________

N расчетного счета _____________________________________________________________________________

наименование/БИК банка ________________________________________________________________________

Для юридических лиц:

Регистрационный номер страхователя в Пенсионном фонде: __________________________________________

Для физических лиц, индивидуальных предпринимателей, К(Ф)Х:

ФИО, дата рождения ____________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Паспорт получателя субсидий, серия: ___________________________________ N ________________________

Регистрационный номер страхователя/номер СНИЛС ________________________________________________

Заявляю о согласии в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, с целью предоставления субсидии.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).

Настоящее заявление о согласии на обработку персональных данных действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Заявитель
М.П.	(подпись)		(расшифровка подписи)

"____" _________________ 20____ г.