Приложение. Форма заявления на предоставление субсидии

Приложение
к приказу министерства сельского
хозяйства Новосибирской области
от 24 марта 2015 г. N 32-нпа

Форма

Министру сельского хозяйства                              

Новосибирской области                                   

от ______________________________________________________________

(наименование юридического лица; ФИО главы К(Ф)Х; ФИО ИП)     

________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление субсидии

Прошу предоставить субсидию за счет средств областного бюджета Новосибирской области на государственную поддержку сельскохозяйственного производства по направлению:
(направление расходов)
Реквизиты для перечисления:
						(наименование получателя субсидии)
ИНН							КПП
ОКТМО
N расчетного счета
наименование/БИК банка
Для юридических лиц:
Регистрационный номер страхователя в Пенсионном фонде
											(юридического лица)
Для физического лица, индивидуального предпринимателя, К(Ф)Х:
ФИО, дата рождения
Серия_________________ N ______________________________ паспорта получателя субсидии Регистрационный номер страхователя/номер СНИЛС
									(физического лица/ИП/К(Ф)Х)

Заявляю о согласии в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, с целью предоставления субсидии.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).

Настоящее заявление о согласии на обработку персональных данных действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Заявитель
М.П.	(подпись)		(расшифровка подписи)
"____" _________________ 20____ г.