Приложение 1. Заявление на участие в городском конкурсе на лучшее состояние условий и охраны труда

Приложение 1
к Положению о городском
конкурсе на лучшее состояние
условий и охраны труда

Заявление
на участие в городском конкурсе на лучшее состояние условий и охраны труда

N п/п	Сведения об организации или индивидуальном предпринимателе*	Данные
1	2	3
1	Наименование с указанием организационно-правовой формы
2	Место нахождения, почтовый адрес, телефон/факс, адрес электронной почты
3	ИНН/КПП
4	Вид экономической деятельности/код ОКВЭД
5	Руководитель (фамилия, имя, отчество, должность, телефон)
6	Технический директор (главный инженер) (фамилия, имя, отчество, должность, телефон)
7	Руководитель службы охраны труда (фамилия, имя, отчество, должность, телефон)

Примечание:

* - сведения о соискателях - индивидуальных предпринимателях представляются по форме, аналогичной таблице, с учетом особенностей, предусмотренных законодательством в отношении физических лиц, осуществляющих деятельность без образования юридического лица.

С порядком проведения конкурса ознакомлены и согласны.

Полноту и достоверность сведений, указанных в настоящей заявке и прилагаемых к ней документах, подтверждаем.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. Документы, удостоверяющие личность и подтверждающие полномочия представителя соискателя.

2. Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц или Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей.

3. Информационная карта для участия в городском конкурсе на лучшее состояние условий и охраны труда.

4. Копия формы федерального статистического наблюдения за отчетный год N 7 - травматизм "Сведения о травматизме на производстве и профессиональных заболеваниях", утвержденной приказом Федеральной службы государственной статистики, - в случае если соискатель входит в категорию лиц, обязанных предоставлять сведения о травматизме на производстве и профессиональных заболеваниях.

5. Копия формы федерального статистического наблюдения за отчетный год N 1-Т (условия труда) "Сведения о состоянии условий труда и компенсациях за работу во вредных и (или) опасных условиях труда", утвержденной приказом Федеральной службы государственной статистики, - в случае если соискатель входит в категорию лиц, обязанных предоставлять сведения о состоянии условий труда и компенсациях за работу во вредных и (или) опасных условиях труда.

6. Локальные нормативные акты, регламентирующие создание и функционирование системы управления охраной труда в организации.

7. Копия коллективного договора (раздел "Условия и охрана труда") или соглашения по охране труда.

8. Перечень мероприятий по улучшению условий и охраны труда на рабочих местах, в отношении которых проводилась специальная оценка условий труда (план мероприятий по улучшению и оздоровлению условий труда по результатам аттестации рабочих мест по условиям труда).

9. Пояснительная записка об осуществляемых мероприятиях в сфере охраны труда.

Руководитель организации
	(подпись) М. П.		инициалы, фамилия)

Руководитель службы охраны труда
	(подпись)		инициалы, фамилия)

(дата)