Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 4
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по назначению и осуществлению
ежемесячной денежной выплаты
на ребенка в возрасте от 3
до 7 лет включительно
Форма
Заполняется законным
представителем несовершеннолетнего
члена семьи заявителя
__________________________________
__________________________________
(наименование подведомственного
Министерству социального
развития Пермского края
учреждения)
от _______________________________
__________________________________
Заявление-согласие
на обработку персональных данных
Я, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (без сокращений)
проживающий (ая) по адресу _____________________________________________,
(адрес регистрации по месту жительства)
паспорт серии__________, номер ______________, выданный _________________
_________________________________________________________________________,
(кем выдан) (дата выдачи)
в соответствии с требованиями части 3 статьи 7 Федерального закона от 27
июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и
муниципальных услуг" и статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г.
N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие
________________________________________________________________________,
(наименование подведомственного Министерству социального развития
Пермского края учреждения)
_________________________________________________________________________
(адрес подведомственного Министерству социального развития Пермского края
учреждения)
(далее - Оператор), на обработку (в том числе автоматизированную)
персональных данных моего (-их) несовершеннолетнего (-их) ребенка
(детей):
1. _____________________________________________________________________;
2. _____________________________________________________________________;
3. _____________________________________________________________________;
(указываются фамилия, имя, отчество ребенка (без сокращений)
указанных в заявлении о назначении ежемесячной денежной выплаты на
ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно, а также сведениях,
полученных Оператором в рамках межведомственного взаимодействия,
включающих: фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства
(адрес регистрации, фактического проживания), данные документов (паспорт,
свидетельство о рождении), серия, номер, дата выдачи, кем выдан,
информация о доходах.
Обработка вышеуказанных персональных данных будет осуществляться с
использованием, а также без использования средств автоматизации, включая
сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), получение от третьих лиц, распространение и уничтожение.
Цель обработки персональных данных: предоставление мер социальной
поддержки.
Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует до
истечения сроков хранения соответствующей информации или документов,
содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с
законодательством Российской Федерации.
Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего
письменного заявления.
______________________ ______________________ "_____" __________ 20___ г.
(подпись) (ФИО)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.