Приложение N 3. Заявление попечителей о выдаче разрешения на раздельное проживание с несовершеннолетним подопечным, достигшим возраста шестнадцати лет

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления органами местного
самоуправления муниципальных образований
Новосибирской области, осуществляющими
переданные государственные полномочия
Новосибирской области по организации и
осуществлению деятельности по опеке и
попечительству, социальной поддержке детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения
родителей, государственной услуги по выдаче
разрешения на раздельное проживание
попечителей и их несовершеннолетних
подопечных в соответствии со статьей 36
Гражданского кодекса Российской Федерации

	В администрацию
	(городского округа, района города Новосибирска, района Новосибирской области)
	от
		(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
	проживающего (-ей) по адресу:
	телефон:
	от
		(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
	проживающего (-ей) по адресу:
	телефон:

Заявление попечителей о выдаче разрешения на раздельное проживание с несовершеннолетним подопечным, достигшим возраста шестнадцати лет

Просим разрешить раздельное проживание с несовершеннолетним подопечным
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка, дата рождения)
в отношении которого установлено попечительство на основании
(номер, дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего документ)
в период с _________________ по __________________, в связи с
(указываются причины раздельного проживания)
несовершеннолетний будет проживать по адресу:
К заявлению прилагаются следующие документы:
"____" _____________ 20__ г.
	(Ф.И.О. (последнее - при наличии), подпись)
	(Ф.И.О. (последнее - при наличии), подпись)