Приложение N 4. Заявление несовершеннолетнего подопечного, достигшего возраста шестнадцати лет, о выдаче разрешения на раздельное проживание с попечителем (попечителями)

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления органами местного
самоуправления муниципальных образований
Новосибирской области, осуществляющими
переданные государственные полномочия
Новосибирской области по организации и
осуществлению деятельности по опеке и
попечительству, социальной поддержке детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения
родителей, государственной услуги по выдаче
разрешения на раздельное проживание
попечителей и их несовершеннолетних
подопечных в соответствии со статьей 36
Гражданского кодекса Российской Федерации

	В администрацию
	(городского округа, района города Новосибирска, района Новосибирской области)
	от
	(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
	проживающего (-ей) по адресу:
	телефон:

Заявление несовершеннолетнего подопечного, достигшего возраста шестнадцати лет, о выдаче разрешения на раздельное проживание с попечителем (попечителями)

Прошу разрешить раздельное проживание с попечителем (попечителями),
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) попечителя (попечителей)
назначенным(ми) муниципальным правовым актом об установлении попечительства		,
	(номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)
проживающим(ми) по адресу: ________________________________________________________, в период с _______________________ по _______________________, в связи с
(указать причины раздельного проживания)

"___" _____________ 20 __ г.
	(подпись)