Приложение N 4.1. Согласие на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития Новосибирской области от 19 сентября 2017 г. N 823 настоящий Административный регламент дополнен приложением N 4.1

Приложение N 4.1
к Административному регламенту
предоставления органами местного
самоуправления муниципальных образований
Новосибирской области, осуществляющими
переданные государственные полномочия
Новосибирской области по организации
и осуществлению деятельности по опеке
и попечительству, социальной поддержке детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей,
государственной услуги по выдаче
разрешения на раздельное проживание
попечителей и их несовершеннолетних
подопечных в соответствии со статьей 36
Гражданского кодекса Российской Федерации

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

проживающий(ая) по адресу ______________________________________________________________,

документ,    удостоверяющий    личность:    серия     ______     N     _______,     выдан

________________________________________________________________________________________,

                                   (кем и когда выдан)

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие  уполномоченным  должностным  лицам

_________________________________________________________________________________________

                      (наименование органа опеки и попечительства)

на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых

с  использованием  средств  автоматизации  или  без   использования   таких   средств   с

персональными  данными,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу  (распространение,

предоставление, доступ), обезличивание, блокирование,  удаление,  уничтожение)  следующих

персональных данных:

     фамилия, имя, отчество;

     адрес регистрации и фактического проживания;

     документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан).

     Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях  предоставления

государственной услуги по выдаче разрешения на раздельное  проживание  попечителей   и их

несовершеннолетних  подопечных  в  соответствии  со  статьей  36     Гражданского кодекса

Российской Федерации.

     Отзыв  согласия  осуществляется  в  соответствии  с   законодательством   Российской

Федерации.

____________________________                                    "___" ___________ 20__ г.

(Фамилия, имя, отчество

(последнее-при наличии))                                   ______________________________

                                                                      (подпись)

                                                                                       .