Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 6 февраля 2021 г. - Приказ Министерства социального развития Пермского края от 25 января 2021 г. N 33-01-03-32

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по назначению и осуществлению
ежемесячной денежной выплаты
на ребенка в возрасте от 3
до 7 лет включительно
(с изменениями от 29 июля 2020 г., 25 января 2021 г.)

                                   В государственное казенное  учреждение

                                   "Центр социальных выплат и компенсаций

                                   Пермского края"

                                   ______________________________________

                                          (орган, организация)

                                   от ___________________________________

                                                 (ф.и.о.)

                                   Тел. _________________________________

                             Заявление

        о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка

              в возрасте от 3 до 7 лет включительно

     Прошу  предоставить  ежемесячную  денежную  выплату  на    ребенка в

возрасте от 3 до 7 лет включительно  (далее  -  ежемесячная   выплата) на

следующих детей:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения	Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа, составившего запись)
1
2
3

     Сведения о составе семьи:

1. Фамилия, имя, отчество (заявитель)
СНИЛС
Степень родства (мать, отец, супруг (супруга), несовершеннолетний ребенок)
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)
Дата и место рождения
Гражданство
Место жительства (по паспорту и по месту пребывания)
Место работы <*>
ИНН налогового агента <**>
Сведения об иных доходах <***> (за 12 календарных месяцев, предшествующих 6 календарным месяцам перед месяцем подачи заявления)
Реквизиты актовой записи регистрации брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) - для супруга

2. Фамилия, имя, отчество
СНИЛС
Степень родства (мать, отец, супруг (супруга), несовершеннолетний ребенок)
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)
Дата и место рождения
Гражданство
Место жительства (по паспорту и по месту пребывания)
Место работы <*>
ИНН налогового агента <**>
Сведения об иных доходах <***> (за 12 календарных месяцев, предшествующих 6 календарным месяцам перед месяцем подачи заявления)
Реквизиты актовой записи регистрации брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) - для супруга

3. Фамилия, имя, отчество
СНИЛС
Степень родства (мать, отец, супруг (супруга), несовершеннолетний ребенок)
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)
Дата и место рождения
Гражданство
Место жительства (по паспорту и по месту пребывания)
Сведения об иных доходах <***> (за 12 календарных месяцев, предшествующих 6 календарным месяцам перед месяцем подачи заявления)

4. Фамилия, имя, отчество
СНИЛС
Степень родства (мать, отец, супруг (супруга), несовершеннолетний ребенок)
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)
Дата и место рождения
Гражданство
Место жительства (по паспорту и по месту пребывания)
Сведения об иных доходах <***> (за 12 календарных месяцев, предшествующих 6 календарным месяцам перед месяцем подачи заявления)

5. Фамилия, имя, отчество
СНИЛС
Степень родства (мать, отец, супруг (супруга), несовершеннолетний ребенок)
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)
Дата и место рождения
Гражданство
Место жительства (по паспорту и по месту пребывания)
Сведения об иных доходах <***> (за 12 календарных месяцев, предшествующих 6 календарным месяцам перед месяцем подачи заявления)

6. Фамилия, имя, отчество
СНИЛС
Степень родства (мать, отец, супруг (супруга), несовершеннолетний ребенок)
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)
Дата и место рождения
Гражданство
Место жительства (по паспорту и по месту пребывания)
Сведения об иных доходах <***> (за 12 календарных месяцев, предшествующих 6 календарным месяцам перед месяцем подачи заявления)

7. Фамилия, имя, отчество
СНИЛС
Степень родства (мать, отец, супруг (супруга), несовершеннолетний ребенок)
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)
Дата и место рождения
Гражданство
Место жительства (по паспорту и по месту пребывания)
Сведения об иных доходах <***> (за 12 календарных месяцев, предшествующих 6 календарным месяцам перед месяцем подачи заявления)

Ежемесячную выплату прошу выплачивать через кредитную организацию:

Наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
ИНН кредитной организации
КПП кредитной организации
Номер счета заявителя

Или:

Ежемесячную выплату прошу выплачивать через почтовое отделение:

Адрес получателя
Номер почтового отделения

Дата "__" ___________ 20 ____ г.    Подпись заявителя ___________________

--------------------------------

     <*>  Указывается  в  случае,  если  заявитель  и  (или)   его супруг

(супруга)  является  военнослужащим,  сотрудником  учреждений  и  органов

уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органов федеральной

службы безопасности, органов государственной охраны,  органов  внутренних

дел Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации,  войск

национальной  гвардии  Российской  Федерации,   органов   принудительного

исполнения Российской Федерации, Главного управления специальных программ

Президента Российской Федерации.

     <**> Указывается  в  случае,  если  заявитель  и  (или)   его супруг

(супруга) является военнослужащим, сотрудником войск национальной гвардии

Российской  Федерации,  органов  принудительного  исполнения   Российской

Федерации, таможенных органов Российской Федерации,  Главного  управления

специальных программ Президента Российской Федерации.

     <***> Указываются вид  и  размер  доходов,  сведения  о   которых не

предусмотрены перечнем документов (сведений):

     - стипендии, выплачиваемые  лицам,  обучающимся  в  профессиональных

образовательных  организациях  и  образовательных  организациях   высшего

образования,  аспирантам,  обучающимся  по  очной  форме  по   программам

подготовки  научно-педагогических  кадров,  докторантам   образовательных

организаций  высшего  образования  и   научных   организаций   и   лицам,

обучающимся   в   духовных   образовательных        организациях, а также

компенсационные  выплаты  указанным  категориям  граждан  в     период их

нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям;

     - алименты;

     -  денежное  довольствие   (денежное   содержание)   военнослужащих,

сотрудников органов внутренних дел  Российской  Федерации,   учреждений и

органов   уголовно-исполнительной   системы,   органов    принудительного

исполнения Российской Федерации, таможенных органов Российской  Федерации

и  других  органов,  в  которых  законодательством  Российской  Федерации

предусмотрено   прохождение   государственной   службы,       связанной с

правоохранительной деятельностью, а также дополнительные выплаты, имеющие

постоянный   характер,   и   продовольственное   обеспечение    (денежная

компенсация    взамен    продовольственного     пайка),     установленные

законодательством Российской Федерации (при наличии);

     - дивиденды, проценты и  иные  доходы,  полученные  по   операциям с

ценными бумагами;

     - проценты, полученные по вкладам в кредитных учреждениях.