Приложение 3. Медицинское заключение о наличии медицинских показаний для оказания паллиативной медицинской помощи взрослым

Приложение 3
к Регламенту
оказания ПМП взрослым
в Пермском крае,
утвержденному Приказом
Министерства здравоохранения
Пермского края
от 19 января 2021 г. N 34-01-05-25

Медицинское заключение
о наличии медицинских показаний для оказания паллиативной медицинской помощи взрослым

I. Паспортная часть:

1. ФИО пациента (полностью)

2. Дата рождения Возраст (полных лет)

3. Адрес постоянного места жительства (по регистрации)

4. Адрес фактического проживания в настоящее время

5. Свидетельство о рождении или паспорт пациента (серия, номер, дата и место выдачи

6. Медицинский страховой полис (серия, номер, дата выдачи)

7. Удостоверение инвалида (номер, дата выдачи, дата очередного переосвидетельствования)

8. Наименование и адрес поликлиники, в которой наблюдается пациент

II. Сведения о заболевании:

1. Клинический диагноз (код МКБ):

основной -

сопутствующий -

осложнения -

2. Анамнез основного заболевания (указать динамику течения).

3. Объем и характер проведенного лечения (основные этапы).

4. Объективный статус пациента по органам и системам в настоящий момент.

5. Группа заболеваний, подлежащих паллиативной медицинской помощи, в которую относится данный пациент (подчеркнуть необходимое):

1 группа

- угрожающие жизни заболевания, радикальное лечение которых оказалось для пациента безуспешным;

2 группа

- заболевания, требующие длительного интенсивного лечения для продления жизни с высокой вероятностью неблагоприятного исхода;

3 группа

- прогрессирующие заболевания, для которых не существует радикального излечения, и с момента установления диагноза объем терапии является паллиативным;

4 группа

- необратимые, но не прогрессирующие заболевания пациентов с тяжелыми формами инвалидности и подверженностью осложнениям.

III. Заключение комиссии

1. Обоснование причин полной исчерпанности радикальной терапии или ее изначальной невозможности

2. Рекомендуемая форма организации паллиативной помощи для пациента в настоящее время (обосновать необходимое):

- амбулаторная:

- стационарная: Подписи членов комиссии:

Руководитель медицинской организации (или его заместитель): ______________

Заведующий структурным подразделением медицинской организации: ___________

Лечащий врач-специалист по профилю заболевания: __________________________

Врач по паллиативной медицинской помощи: _________________________________

Врач по медицинской реабилитации: ________________________________________

Дата, место печати

Заключение получено (пациентом, законным представителем

пациента): ____________

(указать, кем именно) (ФИО полностью)

Дата, подпись