Постановление Правительства Пермского края от 7 июля 2021 г. N 454-п "Об утверждении Порядка предоставления и расходования субсидии из бюджета Пермского края бюджетам муниципальных образований Пермского края на содержание детских технопарков "Кванториум"

В соответствии со статьей 139 Бюджетного кодекса Российской Федерации, приложением N 5 к государственной программе Российской Федерации "Развитие образования", утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 26 декабря 2017 г. N 1642, Правилами формирования, предоставления, распределения субсидий и предоставления, распределения иных межбюджетных трансфертов, имеющих целевое назначение, из бюджета Пермского края бюджетам муниципальных образований Пермского края, утвержденными постановлением Правительства Пермского края от 21 октября 2016 г. N 962-п, в целях реализации государственной программы Пермского края "Образование и молодежная политика", утвержденной постановлением Правительства Пермского края от 03 октября 2013 г. N 1318-п, Правительство Пермского края постановляет:

1. Утвердить прилагаемый Порядок предоставления и расходования субсидии из бюджета Пермского края бюджетам муниципальных образований Пермского края на содержание детских технопарков "Кванториум".

2. Контроль за исполнением постановления возложить на заместителя председателя Правительства Пермского края (по вопросам образования, культуры и спорта).

Губернатор Пермского края

Д.Н. Махонин

Порядок
предоставления и расходования субсидии из бюджета Пермского края бюджетам муниципальных образований Пермского края на содержание детских технопарков "Кванториум"
(утв. постановлением Правительства Пермского края от 7 июля 2021 г. N 454-п)

I. Общие положения

1.1. Настоящий Порядок определяет цель, условия, порядок предоставления и расходования субсидии из бюджета Пермского края бюджетам городских округов (муниципальных районов и муниципальных округов) Пермского края (далее - муниципальные образования) на содержание детских технопарков "Кванториум" в рамках федерального проекта "Современная школа" национального проекта "Образование" (далее соответственно - субсидия, мероприятие), а также порядок возврата субсидии, предоставления отчетности об ее использовании и осуществления контроля.

1.2. Главным распорядителем средств бюджета Пермского края на предоставление субсидии является Министерство образования и науки Пермского края (далее - Министерство).

1.3. Субсидии предоставляются муниципальным образованиям по итогам конкурсного отбора (далее - отбор), проводимого Министерством в порядке, установленном разделом III настоящего Порядка.

1.4. Субсидии предоставляются бюджетам муниципальных образований в соответствии со сводной бюджетной росписью бюджета Пермского края на соответствующий финансовый год и плановый период в пределах бюджетных ассигнований и лимитов бюджетных обязательств, утвержденных Министерству, на цель, указанную в пункте 2.1 настоящего Порядка.

1.5. Уровень софинансирования расходного обязательства муниципального образования по реализации мероприятия за счет средств муниципального образования устанавливается в размере не менее 19% от объема субсидии.

II. Цель, направления расходования и условия предоставления субсидии

2.1. Субсидия имеет целевое назначение и предоставляется в целях финансового обеспечения затрат на содержание детских технопарков "Кванториум" на базе общеобразовательных организаций (далее - школьный Кванториум).

2.2. Направления расходования субсидии:

оплата труда работников с начислениями на выплаты по оплате труда;

оплата услуг (работ) физических лиц, обеспечивающих функционирование школьного Кванториума;

организация мероприятий научно-технической направленности различного уровня для детей и педагогов;

повышение квалификации педагогов;

обеспечение выезда детей Пермского края на всероссийские и международные мероприятия: транспортные расходы, проживание, питание;

приобретение оборудования, комплектующих, расходных материалов;

транспортные расходы;

командировочные расходы;

расходы, связанные с содержанием школьного Кванториума (в том числе оплата коммунальных услуг, услуг (работ) по содержанию имущества, услуг (работ) по договорам гражданско-правового характера, расходы на арендную плату за пользование имуществом, канцтовары).

2.3. Отбор проводится Министерством ежегодно.

2.4. Условиями предоставления субсидии являются:

2.4.1. прохождение муниципальным образованием отбора и признание его победителем по итогам его проведения;

2.4.2. наличие соглашения о предоставлении субсидии, заключенного между Министерством и муниципальным образованием в информационной системе планирования бюджета "АЦК-Планирование" в соответствии с типовой формой, утвержденной Министерством финансов Пермского края (далее - Соглашение);

2.4.3. наличие в бюджете муниципального образования бюджетных ассигнований на исполнение расходного обязательства муниципального образования по реализации мероприятия в объеме, установленном в пункте 1.5 настоящего Порядка;

2.4.4. привлечение муниципальным образованием средств из внебюджетных источников для реализации мероприятия в размере не менее 50 тыс. рублей;

2.4.5. применение мер ответственности в соответствии с пунктом 7 Правил формирования, предоставления, распределения субсидии и предоставления, распределения иных межбюджетных трансфертов, имеющих целевое назначение, из бюджета Пермского края бюджетам муниципальных образований Пермского края, утвержденных постановлением Правительства Пермского края от 21 октября 2016 г. N 962-п (далее - Правила).

2.5. Субсидия расходуется в соответствии с целевым назначением. Использование субсидии на цели, не предусмотренные настоящим Порядком, не допускается.

III. Критерии и порядок отбора муниципальных образований, порядок предоставления субсидии

3.1. Министерство размещает извещение о проведении отбора на официальном сайте Министерства в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" www.minobr.permkrai.ru (далее - официальный сайт Министерства) в срок:

на 2021 год - до 01 августа 2021 года;

на 2022 год и последующие годы - до 01 октября года, предшествующего году предоставления субсидии.

3.2. Для участия в отборе муниципальные образования в течение 5 рабочих дней со дня размещения извещения о проведении отбора на официальном сайте Министерства формируют и представляют в Министерство заявку на участие в отборе на предоставление субсидии из бюджета Пермского края бюджетам муниципальных образований Пермского края на содержание детских технопарков "Кванториум" на базе общеобразовательных организаций в рамках федерального проекта "Современная школа" национального проекта "Образование" (далее - заявка) по форме согласно приложению 1 к настоящему Порядку.

3.3. К заявке прилагаются следующие документы:

пояснительная записка с обоснованием потребности в реализации мероприятия и описанием опыта реализации проектов, программ различного уровня в сфере дополнительного образования детей на территории муниципального образования с 2016 года;

план реализации мероприятий, содержащий таблицу целевых показателей (индикаторов) содержания детского технопарка "Кванториум" на базе общеобразовательной организации, по форме согласно приложению 2 к настоящему Порядку;

выписка из решения представительного органа муниципального образования о бюджете муниципального образования и (или) выписка из сводной бюджетной росписи бюджета муниципального образования, подтверждающих наличие в бюджете муниципального образования бюджетных ассигнований на софинансирование мероприятия;

гарантийные письма (копии) организаций, осуществляющих деятельность на территории Пермского края, о готовности финансировать расходы на реализацию мероприятия, о наличии и объемах внебюджетных средств, привлекаемых для реализации мероприятия;

справка, подтверждающая соответствие муниципального образования обязательным критериям, установленным критериями отбора на предоставление субсидии из бюджета Пермского края бюджетам муниципальных образований Пермского края на содержание детских технопарков "Кванториум" на базе общеобразовательных организаций в рамках федерального проекта "Современная школа" национального проекта "Образование" согласно приложению 3 к настоящему Порядку (далее - критерии), с подтверждающими документами;

копия лицензии на осуществление образовательной деятельности по подвиду дополнительного образования "Дополнительное образование детей и взрослых" общеобразовательной организации, на базе которой создан школьный Кванториум;

смета расходов на обеспечение содержания школьного Кванториума по направлениям, установленным в пункте 2.2 настоящего Порядка;

копии договоров (соглашений) с юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями о взаимодействии по реализации мероприятий национального проекта "Образование" в сфере основного общего, среднего общего и дополнительного образования (предоставляются по инициативе муниципального образования);

программа (проект) реализации мероприятий национального проекта "Образование" (предоставляется по инициативе муниципального образования);

список педагогических работников общеобразовательной организации, на базе которой создан школьный Кванториум, по учебным предметам "Физика", "Химия", "Биология" с указанием присвоенной квалификационной категории и приложением документов, свидетельствующих о присвоенной квалификации (предоставляется по инициативе муниципального образования).

3.4. Заявка и документы (копии документов), указанные в пункте 3.3 настоящего Порядка, должны быть:

подписаны (заверены) главой (главой администрации) муниципального образования или иным уполномоченным представителем (с приложением документов, подтверждающих его полномочия в соответствии с законодательством) и заверены печатью администрации муниципального образования, за исключением документов, указанных в абзацах пятом и седьмом пункта 3.3 настоящего Порядка;

выполнены с использованием технических средств, аккуратно, без исправлений, помарок, неустановленных сокращений и формулировок, допускающих двоякое толкование.

Заявка и документы, указанные в пункте 3.3 настоящего Порядка, представляются в Министерство с сопроводительным письмом.

3.5. Заявки и документы, представленные муниципальными образованиями в соответствии с пунктом 3.3 настоящего Порядка, Министерство регистрирует в день их поступления в специальном журнале регистрации заявок, который должен быть пронумерован, прошнурован и скреплен печатью Министерства. Запись о регистрации должна включать регистрационный номер заявки, дату и время (часы, минуты) приема.

3.6. В течение 5 рабочих дней со дня окончания приема заявок и документов, представленных муниципальными образованиями, Министерство передает их в комиссию по отбору (далее - комиссия) для проведения отбора.

Состав и порядок работы комиссии утверждаются приказом Министерства. Состав комиссии формируется из числа государственных гражданских служащих Пермского края в Министерстве.

3.7. Заявки и документы, представленные муниципальными образованиями, рассматриваются на заседании комиссии в течение 10 рабочих дней со дня их передачи Министерством в соответствии с пунктом 3.6 настоящего Порядка.

Комиссия определяет соответствие заявок и документов, представленных муниципальными образованиями, требованиям, установленным пунктами 3.2 - 3.4 настоящего Порядка.

Заявки и документы, представленные муниципальными образованиями, соответствующие требованиям, установленным пунктами 3.2 - 3.4 настоящего Порядка, комиссия оценивает по критериям, осуществляет подсчет общего количества баллов, присвоенных муниципальным образованиям, составляет рейтинг муниципальных образований, начиная с набравшего наибольшее количество баллов, определяет победителя отбора по наибольшему общему количеству баллов.

В случае если несколько муниципальных образований набрали одинаковое наибольшее общее количество баллов, то более высокую позицию в рейтинге занимает муниципальное образование, подавшее заявку раньше. Время подачи заявки определяется согласно записи в специальном журнале регистрации заявок, сделанной в соответствии с пунктом 3.5 настоящего Порядка.

3.8. Победителем отбора признается муниципальное образование, соответствующее всем критериям и занявшее первое место в рейтинге муниципальных образований.

3.9. Решение комиссии об определении победителя отбора оформляется протоколом заседания комиссии (далее - протокол), в котором указываются:

состав комиссии;

наименование муниципального образования, прошедшего отбор и признанного победителем по итогам его проведения;

объем субсидии, который определяется в соответствии с пунктом 1.4 настоящего Порядка.

Протокол оформляется секретарем комиссии и подписывается председателем и секретарем комиссии в течение 3 рабочих дней со дня проведения заседания комиссии.

3.10. В случае если по результатам отбора ни одно муниципальное образование не признано победителем, Министерство размещает извещение о проведении повторного отбора на официальном сайте Министерства в течение 10 рабочих дней со дня подписания протокола и проводит повторный отбор в порядке, установленном пунктами 3.2 - 3.9 настоящего Порядка.

Муниципальные образования, в отношении которых по итогам отбора было принято решение об отказе в предоставлении субсидии, вправе принять участие в повторном отборе.

3.11. Министерство:

3.11.1. на основании протокола обеспечивает принятие постановления Правительства Пермского края, устанавливающего распределение субсидии муниципальному образованию, являющемуся победителем отбора, в срок, установленный абзацем вторым пункта 3(2) Правил;

3.11.2. в срок, установленный абзацем вторым пункта 5(1) Правил, заключает с муниципальным образованием, являющимся победителем отбора, Соглашение в информационной системе планирования бюджета "АЦК-Планирование".

3.12. Министерство осуществляет перечисление субсидии муниципальному образованию, являющемуся победителем отбора, в соответствии с кассовым планом, но не позднее 01 октября года предоставления субсидии.

3.13. Субсидия отражается в доходной части бюджета муниципального образования, являющегося победителем отбора, в соответствии с бюджетной классификацией.

3.14. При заключении дополнительных соглашений не допускается ухудшение предусмотренных Соглашением значений показателей результативности использования субсидии, а также увеличение сроков реализации предусмотренных Соглашением мероприятий, за исключением случаев, установленных пунктом 6 Правил.

3.15. Распределение субсидии муниципальным образованиям на годы, следующие за первым годом предоставления субсидии, утверждается законом о бюджете Пермского края на соответствующий финансовый год.

Соглашение на годы, следующие за первым годом предоставления субсидии, заключается в срок, установленный абзацем первым пункта 5(1) Правил, в информационной системе планирования бюджета "АЦК-Планирование".

IV. Показатели результативности использования субсидии

4.1. Показатели результативности использования субсидии и их значения:

4.1.1. численность обучающихся общеобразовательной организации, осваивающих два и более учебных предмета из числа предметных областей "Естественнонаучные предметы", "Естественные науки", "Математика и информатика", "Обществознание и естествознание", "Технология" и (или) курса внеурочной деятельности общеинтеллектуальной направленности с использованием средств обучения и воспитания школьного Кванториума:

не менее 250 человек в год открытия;

не менее 500 человек в последующие годы;

4.1.2. численность детей, осваивающих дополнительные общеобразовательные программы технической и естественнонаучной направленности с использованием средств обучения и воспитания школьного Кванториума:

не менее 825 человек в год открытия, из них:

не менее 270 человек из образовательных организаций муниципального образования;

не менее 555 человек из образовательных организаций других муниципальных образований;

не менее 2 500 человек в последующие годы, из них:

не менее 800 человек из образовательных организаций муниципального образования;

не менее 1 700 человек из образовательных организаций других муниципальных образований;

4.1.3. численность детей от 5 до 18 лет, принявших участие в проведенных школьным Кванториумом внеклассных мероприятиях (в том числе дистанционных), тематика которых соответствует направлениям деятельности школьного Кванториума:

не менее 1000 человек в год открытия;

не менее 2000 человек в последующие годы;

4.1.4. количество проведенных внеклассных мероприятий (в том числе дистанционных) для детей от 5 до 18 лет, тематика которых соответствует направлениям деятельности школьного Кванториума:

не менее 5 в год открытия;

не менее 10 в последующие годы;

4.1.5. количество обучающихся 5 - 11 классов, принявших участие во всероссийской олимпиаде школьников или олимпиадах школьников, проводимых в порядке, устанавливаемом федеральным органом исполнительной власти, не ниже регионального уровня по предметам естественнонаучной, математической или технологической направленности, - не менее 10 человек в годы, следующие за годом создания школьного Кванториума;

4.1.6. доля педагогических работников школьного Кванториума, прошедших обучение по программам из реестра программ повышения квалификации Федерального государственного автономного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования "Академия реализации государственной политики и профессионального развития работников образования Министерства просвещения Российской Федерации", - не менее 100%.

4.2. Конкретные значения показателей результативности использования субсидии определяются Министерством в Соглашении с учетом установленных муниципальным образованием значений целевых показателей (индикаторов) в таблице целевых показателей (индикаторов), предоставляемой в соответствии с абзацем третьим пункта 3.3 настоящего Порядка.

V. Отчетность, контроль и возврат субсидии

5.1. Муниципальное образование, получившее субсидию, не позднее 15 числа месяца, следующего за отчетным периодом, представляет в Министерство в информационной системе планирования бюджета "АЦК-Планирование" (при наличии технической возможности) либо посредством системы электронного документооборота Пермского края:

5.1.1. ежеквартально:

отчет об использовании субсидии из бюджета Пермского края бюджетам муниципальных образований Пермского края по форме согласно приложению 4 к настоящему Порядку;

отчет о достижении показателей результативности использования субсидии по форме, установленной в Соглашении;

5.1.2. один раз в полгода содержательный отчет по форме, установленной в Соглашении.

5.2. Министерство в срок до 15 февраля года, следующего за годом предоставления субсидии, осуществляет оценку достижения муниципальным образованием показателей результативности использования субсидии путем сравнения плановых и фактических результатов предоставления субсидий на основании Соглашения, отчета о достижении результатов предоставления субсидии и содержательного отчета.

5.3. Контроль за целевым использованием муниципальным образованием субсидии, соблюдением требований и условий их предоставления осуществляется Министерством и органами государственного финансового контроля.

5.4. Нецелевое использование субсидии влечет применение бюджетных мер принуждения в соответствии с бюджетным законодательством.

5.5. В случае нарушения муниципальным образованием обязательства о достижении результатов предоставления субсидии по состоянию на 31 декабря года предоставления субсидии и если в срок, указанный в пункте 5.1 настоящего Порядка, данное нарушение не устранено, применяются меры ответственности, установленные пунктом 7 Правил, в порядке, установленном пунктами 10(1) - 18(1) Правил.

5.6. Не использованный по состоянию на 01 января года, следующего за годом предоставления субсидии, остаток субсидии подлежит возврату в бюджет Пермского края в течение первых 15 рабочих дней года, следующего за годом предоставления субсидии.

Приложение 1
к Порядку предоставления и
расходования субсидии из бюджета
Пермского края бюджетам муниципальных
образований Пермского края на содержание
детских технопарков "Кванториум"

                                                                    Форма

                               Заявка

        на участие в отборе на предоставление субсидии из бюджета

   Пермского края бюджетам муниципальных образований Пермского края

       на содержание детских технопарков "Кванториум" на базе

     общеобразовательных организаций в рамках федерального проекта

      "Современная школа" национального проекта "Образование"

1	Наименование муниципального образования
2	Наименование общеобразовательной организации, на базе которой создан детский технопарк "Кванториум"
3	Муниципальным образованием разработана и реализуется программа (проект) по реализации мероприятий национального проекта "Образование"	Указываются реквизиты документа, адрес размещения в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"
4	Планируемые объемы финансирования мероприятия	Местный бюджет; средства из иных источников
5	Ответственный за разработку заявки (указать ФИО, контактный телефон / факс, адрес электронной почты)

Глава (глава администрации)

муниципального образования

Пермского края или иной

уполномоченный представитель   _______________ /________________________/

                                    (подпись)              (ФИО)

МП

" ___" ____________ 20 ____ г.

Приложение 2
к Порядку предоставления и
расходования субсидии из бюджета
Пермского края бюджетам муниципальных
образований Пермского края на содержание
детских технопарков "Кванториум"

                                                                    Форма

                               Таблица

             целевых показателей (индикаторов) содержания

                детского технопарка "Кванториум" на базе

                      общеобразовательной организации

N п/п	Наименование целевого показателя (индикатора)	Минимальное значение в год открытия	Минимальное значение в последующие годы	Значение на год открытия (не менее установленного минимального значения)	Значение на последующие годы (не менее установленного минимального значения)
1	2	3	4	5	6
1	Численность обучающихся общеобразовательной организации, осваивающих два и более учебных предмета из числа предметных областей "Естественнонаучные предметы", "Естественные науки", "Математика и информатика", "Обществознание и естествознание", "Технология" и (или) курса внеурочной деятельности общеинтеллектуальной направленности с использованием средств обучения и воспитания детского технопарка "Кванториум" на базе общеобразовательной организации (далее - школьный Кванториум) (человек в год)	250	500
2	Численность детей, осваивающих дополнительные общеобразовательные программы технической и естественнонаучной направленности с использованием средств обучения и воспитания школьного Кванториума, из них (человек в год):	825	2 500
2.1	из образовательных организаций муниципального образования	270	800
2.2	из образовательных организаций других муниципальных образований Пермского края	555	1 700
3	Численность детей от 5 до 18 лет, принявших участие в проведенных школьным Кванториумом внеклассных мероприятиях (в том числе дистанционных), тематика которых соответствует направлениям деятельности школьного Кванториума (человек в год)	1 000	2 000
4	Количество проведенных внеклассных мероприятий (в том числе дистанционных) для детей от 5 до 18 лет, тематика которых соответствует направлениям деятельности школьного Кванториума (единиц в год)	5	10
5	Количество обучающихся 5 - 11 классов, принявших участие во всероссийской олимпиаде школьников или олимпиадах школьников, проводимых в порядке, устанавливаемом федеральным органом исполнительной власти, не ниже регионального уровня по предметам естественнонаучной, математической или технологической направленности (человек в год)	0	10
6	Доля педагогических работников школьного Кванториума, прошедших обучение по программам из реестра программ повышения квалификации Федерального государственного автономного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования "Академия реализации государственной политики и профессионального развития работников образования Министерства просвещения Российской Федерации" (процентов)	100	100

Глава (глава администрации)

муниципального образования

Пермского края или иной

уполномоченный представитель __________________ /_______________________/

                                   (подпись)              (ФИО)

МП

" ___" ____________ 20 ____ г.

Приложение 3
к Порядку предоставления и
расходования субсидии из бюджета
Пермского края бюджетам муниципальных
образований Пермского края на содержание
детских технопарков "Кванториум"

Критерии
отбора на предоставление субсидии из бюджета Пермского края бюджетам муниципальных образований Пермского края на содержание детских технопарков "Кванториум" на базе общеобразовательных организаций в рамках федерального проекта "Современная школа" национального проекта "Образование"

N п/п	Критерии	Оценка
1	2	3
Обязательные критерии
1	Численность населения города, входящего в состав муниципального образования, в котором создан детский технопарк "Кванториум" (далее - школьный Кванториум), составляет не менее 50 тысяч человек
2	Наличие в общеобразовательной организации, на базе которой создан школьный Кванториум, отдельных учебных кабинетов по учебным предметам "Физика", "Химия", "Биология"
3	Численность обучающихся общеобразовательной организации, на базе которой создан школьный Кванториум, составляет не менее 500 человек
4	Наличие у общеобразовательной организации, на базе которой создан школьный Кванториум, лицензии на осуществление образовательной деятельности по подвиду дополнительного образования "Дополнительное образование детей и взрослых"
Критерии, подлежащие балльной оценке
5	Опыт реализации проектов, программ различного уровня в сфере дополнительного образования детей на территории муниципального образования с 2016 года	0 проектов - 0 баллов; от 1 до 3 проектов - 1 балл; от 4 до 6 проектов - 2 балла; более 7 проектов - 3 балла
6	Взаимодействие с юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями по реализации мероприятий национального проекта "Образование" в сфере основного общего, среднего общего и дополнительного образования	При отсутствии документов - 0 баллов; за каждый документ (копии договоров (соглашений) на выполнение работ, оказание услуг и другие) - 1 балл
7	Программа (проект) по реализации мероприятий национального проекта "Образование"	Программа (проект) отсутствует - 0 баллов; наличие утвержденной программы (проекта) - 5 баллов
8	Укомплектованность педагогическими работниками по учебным предметам "Физика", "Химия", "Биология"	Укомплектованность педагогическими работниками высшей и первой квалификационной категории менее 50% - 0 баллов; укомплектованность педагогическими работниками высшей и первой квалификационной категории от 50% до 75% - 1 балл; укомплектованность педагогическими работниками высшей и первой квалификационной категории от 76% до 90% - 2 балла; укомплектованность педагогическими работниками высшей и первой квалификационной категории от 91% до 95% - 3 балла; укомплектованность педагогическими работниками высшей и первой квалификационной категории более 95% - 5 баллов

Приложение 4
к Порядку предоставления и
расходования субсидии из бюджета
Пермского края бюджетам муниципальных
образований Пермского края на содержание
детских технопарков "Кванториум"

                                                                    Форма

                               Отчет

          об использовании субсидии из бюджета Пермского края

         бюджетам муниципальных образований Пермского края

            по состоянию на "__" ____________ 20__ г.

N п/п	Утверждено сводной бюджетной росписью	Фактически перечислено из бюджета Пермского края за отчетный период	Кассовый расход муниципального образования за отчетный период			Израсходовано средств из внебюджетных источников на реализацию мероприятия	Остаток неиспользованных средств на конец отчетного периода
			средства из бюджета Пермского края	средства из местного бюджета	всего
1	2	3	4	5	6	7	8 = 3 - 4

Глава (глава администрации)

муниципального образования

Пермского края                  __________________ /____________________/

                                    (подпись)              (ФИО)

МП

Руководитель финансового органа

муниципального образования

Пермского края                  __________________ /____________________/

                                      (подпись)            (ФИО)

" ___" ____________ 20 ____ г.