Приложение 1. Заявление о предоставлении срочной социальной услуги в виде материальной помощи гражданам, признанным нуждающимися, оказавшимися в трудной жизненной ситуации

Приложение 1
к Порядку
предоставления срочной
социальной услуги материальной
помощи гражданам, признанным
нуждающимися, оказавшимся
в трудной жизненной ситуации

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               (наименование территориального управления)

                              от _______________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество гражданина)

                               ____________________, ___________________,

                                      (дата рождения гражданина)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                 (реквизиты документа, удостоверяющего

                                            личность)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                    (адрес проживания (пребывания)

                               _________________________________________,

                                      (контактный телефон, e-mail)

                              Заявление

       о предоставлении срочной социальной услуги в виде

     материальной помощи гражданам, признанным нуждающимися,

              оказавшимися в трудной жизненной ситуации

   Прошу оказать мне материальную помощь по следующим обстоятельствам ___

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия

                   жизнедеятельности гражданина)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (указываются условия проживания и состав семьи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о доходе, учитываемые для расчета  величины  среднедушевого

дохода получателя(ей) социальных услуг

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

     На обработку персональных данных о себе в соответствии со  статьей 9

Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О  персональных  данных"

для    включения    в    реестр     получателей         социальных услуг:

____________________________.

   (согласен/не согласен)

_________________ (__________________) "__" __________________ г.

   (подпись)           (Ф.И.О.)         дата заполнения заявления