Приложение 4. Заявка на получение разрешения

Информация об изменениях:

Указ дополнен приложением 4 с 6 апреля 2020 г. - Указ Губернатора Пермского края от 4 апреля 2020 г. N 30

Приложение 4
к указу
губернатора Пермского края
от 29 марта 2020 г. N 23

                          Заявка

                на получение разрешения

Прошу выдать  разрешение  на право  осуществления  деятельности в  период

с _________________ по __________________ 2020 года

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (полное наименование юридического лица, организационно-правовая форма/

     фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального

                        предпринимателя)

ИНН _______________________ ОКВЭД _______________________________________

Место нахождения юридического лица: _____________________________________

Почтовый адрес: _________________________________________________________

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _________________

ФИО руководителя: _______________________________________________________

Контактный телефон: _____________________________________________________

E-mail: _________________________________________________________________

Места осуществления деятельности: _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Обоснование необходимости осуществления деятельности (в свободной форме):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Количество работников по штатному расписанию: ___________________________

_________________________________________________________________________

Количество   привлекаемых  работников с    указанием    специальности  на

запрашиваемый период: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подавая заявку на получение разрешения, подтверждаю, что  ознакомлен

с Указом Президента Российской Федерации от 02  апреля  2020 г.   N 239 и

указом губернатора Пермского  края  от  29  марта  2020 г.  N 23  и  несу

ответственность  за  соблюдение  санитарно-эпидемиологического   режима с

целью   недопущения   распространения   новой   коронавирусной   инфекции

(COVID-2019),  подтверждаю,   что   иная   деятельность     организации в

запрашиваемый период производиться не будет.

Заявку сдал:

Дата "__" _____________ 20__ г.                      ____________________

Подпись _________________                            ____________________

_________________________                            ____________________

   (ФИО заявителя)

_________________________                            ___________________"

   (должность и (или)

реквизиты доверенности)