Приложение. Отчет об оказании услуг организацией, осуществляющей перевозку Клиентов

Приложение
к государственному контракту

Форма

                                  ОТЧЕТ

       об оказании услуг организацией, осуществляющей перевозку

                        Клиентов, за __________ г.

N п/п

ФИО

Дата рождения

Группа инвалидности

Степень ограничения к передвижению (в соответствии с ИПР)

Справка МСЭ

ИПР (при наличии)

Адрес подачи автомобиля

Пункт назначения

Стоимость 1 км

Расстояние (км)

Сумма

серия

номер

дата выдачи

срок действия

Номер

Дата выдачи

Срок действия

оплаты поездки (100%)

возмещения Заказчиком

70%

50%

1

2

Руководитель _________________/________________________/

                  (подпись)         (расшифровка)

Главный бухгалтер _______________/_____________________/

                    (подпись)        (расшифровка)

Исполнитель ______________/____________________________/

               (подпись)           (расшифровка)

"___" ___________ 20__ г.

М.П.