Приложение 14. Направление для проведения программы экстракорпорального оплодотворения в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования

Приложение 14
к Приказу
Министерства здравоохранения
Пермского края
от 18 января 2021 г. N 34-01-05-20

                                                                    Форма

                               Направление

       для проведения программы экстракорпорального оплодотворения

          <1> в рамках территориальной программы обязательного

                        медицинского страхования

Председатель комиссии __________________ ________________________________

                           (подпись)        (ФИО Председателя комиссии)

_________________________________________________________________________

        (Ф.И.О. (отчество указывается при наличии) направляемого

                 пациента для проведения программы ЭКО)

________________________________        _________________________________

    (дата рождения пациента)                 (возраст пациента)

_________________________________________________________________________

        (документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (полис обязательного медицинского страхования пациента)

                          (СНИЛС <2> пациента)

_________________________________________________________________________

           (адрес регистрации по месту пребывания (жительства)

_________________________________________________________________________

                  (код диагноза пациента по МКБ-10 <3>)

_________________________________________________________