Приложение 3. Медицинское заключение о наличии медицинских показаний для оказания паллиативной медицинской помощи к проведению ребенку паллиативной медицинской помощи

Приложение 3
к Регламенту
оказания ПМП детям
в Пермском крае,
утвержденному Приказом
Министерства здравоохранения
Пермского края
от 23.12.2020 N СЭД-34-01-05-773

                       Медицинское заключение

       о наличии медицинских показаний для оказания паллиативной

  медицинской помощи к проведению ребенку паллиативной медицинской помощи

                          I. Паспортная часть:

1. ФИО ребенка (полностью)

2. Дата рождения

Возраст (полных лет или месяцев)

3. Адрес постоянного места жительства (по регистрации)

4. Адрес фактического проживания в настоящее время

     5. Свидетельство о рождении или паспорт пациента (серия, номер, дата

и место выдачи

     6. Медицинский страховой полис (серия, номер, дата выдачи)

     7.  Удостоверение  ребенка-инвалида  (номер,   дата     выдачи, дата

очередного переосвидетельствования)

     8. Наименование и адрес поликлиники, в которой наблюдается ребенок

                            II. Сведения о заболевании:

     1. Клинический диагноз (код МКБ):

     основной -

     сопутствующий -

     осложнения -

     2. Анамнез основного заболевания (указать динамику течения).

     3. Объем и характер проведенного лечения (основные этапы).

     4. Объективный статус пациента по органам  и  системам  в  настоящий

момент.

     5. Группа заболеваний, подлежащих паллиативной медицинской помощи, в

которую относится данный пациент (подчеркнуть необходимое):

     1 группа

     -  угрожающие  жизни  заболевания,   радикальное   лечение   которых

оказалось для пациента безуспешным;

     2 группа

     -  заболевания,  требующие  длительного  интенсивного    лечения для

продления жизни с высокой вероятностью неблагоприятного исхода;

     3 группа

     -   прогрессирующие   заболевания,   для   которых   не   существует

радикального излечения, и с момента установления диагноза  объем  терапии

является паллиативным;

     4 группа

     -  необратимые,  но  не  прогрессирующие  заболевания    пациентов с

тяжелыми формами инвалидности и подверженностью осложнениям.

                            III. Заключение комиссии

     1. Обоснование причин полной исчерпанности радикальной  терапии  или

ее изначальной невозможности

     2. Рекомендуемая форма организации паллиативной помощи для  пациента

в настоящее время (обосновать необходимое):

- амбулаторная:

- стационарная:

Подписи членов комиссии:

Руководитель медицинской организации (или его заместитель): _____________

_________________________________________________________________________

Заведующий структурным подразделением медицинской организации: __________

_________________________________________________________________________

Лечащий врач-специалист по профилю заболевания: _________________________

_________________________________________________________________________

Врач по паллиативной медицинской помощи: ________________________________

_________________________________________________________________________

Врач по медицинской реабилитации: _______________________________________

Дата, место печати

Заключение получено (родителем, законным представителем: ________________

_________________________________________________________________________

              (указать, кем именно) (ФИО полностью)

Дата, подпись