Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 3
к Регламенту
оказания ПМП взрослым
в Пермском крае,
утвержденному Приказом
Министерства здравоохранения
Пермского края
от 19 января 2021 г. N 34-01-05-25
Медицинское заключение
о наличии медицинских показаний для оказания паллиативной медицинской помощи взрослым
I. Паспортная часть:
1. ФИО пациента (полностью)
2. Дата рождения Возраст (полных лет)
3. Адрес постоянного места жительства (по регистрации)
4. Адрес фактического проживания в настоящее время
5. Свидетельство о рождении или паспорт пациента (серия, номер, дата и место выдачи
6. Медицинский страховой полис (серия, номер, дата выдачи)
7. Удостоверение инвалида (номер, дата выдачи, дата очередного переосвидетельствования)
8. Наименование и адрес поликлиники, в которой наблюдается пациент
II. Сведения о заболевании:
1. Клинический диагноз (код МКБ):
основной -
сопутствующий -
осложнения -
2. Анамнез основного заболевания (указать динамику течения).
3. Объем и характер проведенного лечения (основные этапы).
4. Объективный статус пациента по органам и системам в настоящий момент.
5. Группа заболеваний, подлежащих паллиативной медицинской помощи, в которую относится данный пациент (подчеркнуть необходимое):
1 группа
- угрожающие жизни заболевания, радикальное лечение которых оказалось для пациента безуспешным;
2 группа
- заболевания, требующие длительного интенсивного лечения для продления жизни с высокой вероятностью неблагоприятного исхода;
3 группа
- прогрессирующие заболевания, для которых не существует радикального излечения, и с момента установления диагноза объем терапии является паллиативным;
4 группа
- необратимые, но не прогрессирующие заболевания пациентов с тяжелыми формами инвалидности и подверженностью осложнениям.
III. Заключение комиссии
1. Обоснование причин полной исчерпанности радикальной терапии или ее изначальной невозможности
2. Рекомендуемая форма организации паллиативной помощи для пациента в настоящее время (обосновать необходимое):
- амбулаторная:
- стационарная: Подписи членов комиссии:
Руководитель медицинской организации (или его заместитель): ______________
Заведующий структурным подразделением медицинской организации: ___________
Лечащий врач-специалист по профилю заболевания: __________________________
Врач по паллиативной медицинской помощи: _________________________________
Врач по медицинской реабилитации: ________________________________________
Дата, место печати
Заключение получено (пациентом, законным представителем
пациента): ____________
(указать, кем именно) (ФИО полностью)
Дата, подпись
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.