Приложение 1. Заявка на предоставление субсидии субъекту инвестиционной деятельности

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидий
в сфере инвестиционной
деятельности

	Начальнику департамента промышленности, инноваций и предпринимательства мэрии города Новосибирска
	(инициалы, фамилия)

ЗАЯВКА
на предоставление субсидии субъекту инвестиционной деятельности

_______________________________________________________________________________________________                                                              (наименование организации)

просит предоставить в 20___ - 20___ годах субсидию в сумме ________________________________________

______________________________________________________________________________ рублей 00 копеек,                                              (сумма цифрами и прописью)

в том числе по годам: в 20___ году - __________________ (рублей); в 20___ году - __________________ (рублей); в 20___ году - __________________ (рублей); в 20___ году - __________________ (рублей) для возмещения (отметить нужное):

Таблица 1

	части расходов на уплату процентов по банковским кредитам, аккредитивам и займам, используемым субъектом инвестиционной деятельности на капитальные вложения по инвестиционным проектам
	части лизинговых платежей
	части расходов собственных средств субъекта инвестиционной деятельности, направленных на приобретение, доставку и монтаж нового основного технологического оборудования, приобретение и доставку комплектующих (материалов) для изготовления нового основного технологического оборудования для нужд развития собственного производства субъекта инвестиционной деятельности
	части расходов собственных средств субъекта инвестиционной деятельности, связанных с проведением научно-исследовательских, опытно-конструкторских и технологических работ, разработкой проектно-сметной документации в научно-исследовательской и производственной сфере в соответствии с учетной политикой субъекта инвестиционной деятельности относящихся к капитальным вложениям
	части расходов собственных средств субъекта инвестиционной деятельности, связанных с приобретением производственных помещений и земельных участков под создание новых производственных мощностей, строительством, реконструкцией, капитальным ремонтом производственных помещений под создание новых производственных мощностей
	расходов, связанных с изменением валютных курсов

1. Общие сведения об организации:

Таблица 2

1.1	Наименование основного вида деятельности с указанием кода ОКВЭД
1.2	Юридический адрес
1.3	Фактический адрес
1.4	Дата регистрации
1.5	Фамилия, имя, отчество, должность руководителя
1.6	Телефон, факс, адрес электронной почты
1.7	Тип организации (микропредприятие, малое предприятие, среднее предприятие, крупное предприятие)

2. Краткое описание инвестиционного проекта:

3. Период реализации инвестиционного проекта: __________ 20___ года - __________ 20___ года.

(месяц)                            (месяц)

4. Объем инвестиций и направления инвестирования:

Таблица 3

N п/п	Наименование показателя	Значение показателей в период реализации инвестиционного проекта, тыс. рублей
		всего	в том числе по годам
			20____	20____	20____	20____
1	2	3	4	5	6	7
1	Инвестиции, всего
1.1	Распределение инвестиций по источникам финансирования:
1.1.1	Собственные средства
1.1.2	Кредитные средства (аккредитив, заем)
1.1.3	Средства лизинговой компании
1.1.4	Иные инвестиции (указать источник)
1.2	Распределение инвестиций по видам вложений:
1.2.1	Капитальные вложения, всего
	из них:
1.2.1.1	Оборудование
1.2.1.2	Здания и сооружения
1.2.1.3	НИОКР и проектно-сметная документация
1.2.2	Прочие расходы

5. Основные расходы субъекта инвестиционной деятельности за счет собственных средств (заполняется в случае предоставления субсидии для возмещения части расходов собственных средств на новое оборудование, НИОКР, создание новых производственных мощностей):

Таблица 4

N п/п	Наименование расходов	Сумма денежных средств, тыс. рублей		Дата платежей (год, квартал)	Расчетная сумма субсидии, тыс. рублей
		всего	из них к субсидированию
1	2	3	4	5	6
1
2
...
	Итого:

6. Суммы расходов на уплату процентов, лизинговых платежей (заполняется в случае предоставления субсидии для возмещения части расходов на уплату процентов,части лизинговых платежей):

Таблица 5

N п/п	Квартал и год реализации проекта	Сумма кредитных средств (сумма договора лизинга), тыс. рублей			Сумма процентов по кредиту (лизинговых платежей), тыс. рублей	Расчетная сумма субсидии, тыс. рублей
		всего	из них к субсидированию
1	2	3		4	5		6
1
2
...
Итого:

7. Характеристика приобретаемого нового оборудования (заполняется в случае предоставления субсидии для возмещения части расходов собственных средств на новое оборудование):

Таблица 6

N п/п	Наименование оборудования	Дата выпуска оборудования, производитель оборудования (с указанием страны, города)	Информация об оборудовании
			Ранее аналогичное оборудование отсутствовало, новое оборудование приобретено взамен устаревшего	Новое оборудование позволяет увеличить количество продукции, выпускаемой за единицу времени	Новое оборудование позволяет улучшить качество выпускаемой продукции	Новое оборудование позволяет снизить затраты на производство единицы продукции
1	2	3	4	5	6	7
1
2
...

8. Объемы производства продукции в рамках инвестиционного проекта:

Таблица 7

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателей в период реализации инвестиционного проекта
			всего	в том числе по годам
				20__	20___	20___	20___
1	2	3	4	5	6	7	8
1	Выпущено продукции (товаров, работ, услуг)	количество единиц*
	в том числе:
1.1	Машин и механизмов для городского хозяйства (указать наименование продукции)	количество единиц
1.2	Продукции (товаров, работ, услуг) на экспорт	количество единиц
1.3	Продукции (товаров, работ, услуг) по программе импортозамещения	количество единиц
1.4	Инновационной продукции, которая внедряется в серийное производство и имеет перспективу коммерциализации	количество единиц
1.5	Продукции для предприятий военно-промышленного комплекса	количество единиц
2	Выручка от продажи продукции (товаров, работ, услуг)	тыс. рублей
	в том числе:
2.1	Выручка от продажи машин и механизмов для городского хозяйства	тыс. рублей
2.2	Выручка от продажи продукции (товаров, работ, услуг) на экспорт	тыс. рублей
2.3	Выручка от продажи продукции (товаров, работ, услуг) по программе импортозамещения	тыс. рублей
2.4	Выручка от продажи инновационной продукции, которая внедряется в серийное производство и имеет перспективу коммерциализации	тыс. рублей
2.5	Выручка от продажи продукции для предприятий военно-промышленного комплекса	тыс. рублей

Примечание:

* - тонн, штук или другое (указать нужное).

9. Опись документов, прилагаемых к заявке:

Таблица 8

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1	2	3
1
2
...
	Итого:

10. Банковские реквизиты для перечисления субсидии:

Таблица 9

Краткое наименование субъекта инвестиционной деятельности
Индекс, город, улица, номер дома
ИНН
КПП
Расчетный счет
Наименование банка
Кор. счет
БИК

11. Способ направления уведомления о результатах конкурса (указать):

Таблица 10

По электронной почте
По факсу
Почтовая служба

Наименование должности руководителя, название организации

(подпись) (дата) М. П.

(инициалы, фамилия)