Приложение 9. Акт обследования материально-бытового положения пожилого гражданина, инвалида

Приложение 9
к Порядку
реализации технологии
"Семья для пожилого
и инвалида" в 2021 году

                              Акт

    обследования материально-бытового положения пожилого

                     гражданина, инвалида

______________________________                "___" ____________ 20___ г.

наименование населенного пункта

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата рождения __________________ телефон ________________________________

Зарегистрирован (а) по адресу ___________________________________________

Фактически проживает ____________________________________________________

Социальная категория ____________________________________________________

Награды _________________________________________________________________

Состояние здоровья:

физическое состояние ____________________________________________________

инвалидность ____________________________________________________________

Нуждаемость в медицинских препаратах ____________________________________

_________________________________________________________________________

В какой степени себя обслуживает ________________________________________

Основания для обследования ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Средний месячный доход (руб.) ___________________________________________

Заработанная плата ______________________________________________________

Пенсия __________________________________________________________________

Пособие _________________________________________________________________

Компенсация _____________________________________________________________

Алименты ________________________________________________________________

Субсидия ________________________________________________________________

Состав семьи, проживающей совместно:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственное отношение к пожилому гражданину, инвалиду	Место работы, должность	Дата регистрации по месту жительства (постоянно по данному адресу)

    Ответственный квартиросъемщик жилплощади/собственник   жилья  (нужное

подчеркнуть) и проживающие без права на жилплощадь ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Жилое помещение:

     - отдельная квартира, коммунальная квартира, частный дом, общежитие,

нет жилья (нужное подчеркнуть)

     - кирпичное, панельное, деревянное (нужное подчеркнуть)

Ведомственная принадлежность ____________________________________________

     Теплоснабжение: печное, центральное, газовое (нужное подчеркнуть)

    Водоснабжение: холодное и горячее, холодное, колодец, колонка (нужное

подчеркнуть) ___________________________________ (указать расстояние в м)

Размер жилой площади: общая ______________ жилая ________________________

Количество комнат _______________________________________________________

Санитарное состояние ____________________________________________________

Характеристика жилого помещения: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Хозяйственные  постройки:  баня,  сарай,  гараж,   конюшня   (нужное

подчеркнуть)

     Подсобное хозяйство: коровы, свиньи, козы, овцы, кур