Приложение 1. Заявление об оказании срочной социальной услуги в виде материальной помощи гражданам, признанным нуждающимися, на приобретение школьных товаров

Приложение 1
к Порядку
предоставления срочной социальной
услуги в виде материальной помощи
гражданам, признанным нуждающимися,
на приобретение школьных товаров

                                                                    Форма

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               (наименование территориального управления

                                    Министерства социального развития

                                              Пермского края,

                                  в которое предоставляется заявление

                                       (в дательном падеже))

                                ________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

                                        (в родительном падеже))

                                ________________________________________,

                                (наименование документа, удостоверяющего

                                      личность, серия и номер)

                               __________________________________________

                                      (адрес места проживания)

                               _________________________________________,

                                           (контактный телефон)

                              Заявление

   об оказании срочной социальной услуги в виде материальной

    помощи гражданам, признанным нуждающимися, на приобретение

                             школьных товаров

Прошу предоставить материальную помощь на приобретение следующих школьных

товаров:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Моя семья признана нуждающейся в предоставлении материальной помощи на

приобретение школьных товаров для ребенка (детей):

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

       (указать ФИО детей, число, месяц, год рождения, место учебы

                       (номер школы и класса)

Решение комиссии от _______________ N ___________________________________

Материальную помощь прошу перечислить по следующим реквизитам:

Банк получателя
ИНН
КПП
БИК
Номер счета
Лицевой счет

     Я предупрежден(-а) о том, что:

     1)  по  итогам   расходования   денежных   средств   предоставленной

материальной помощи в течение 5 рабочих  дней  должны  быть  представлены

документы,  подтверждающие  их  целевое  использование  (товарные   чеки,

кассовые чеки);

     2)  материальная  помощь  должна  быть  использована   по   целевому

назначению, в случае выявления нецелевого  использования  предоставленной

денежной выплаты сумма денежной выплаты должна быть возвращена  в  бюджет

Пермского края;

     3)  будет  осуществлена  проверка  целевого  использования  денежной

выплаты специалистами организаций для детей-сирот и детей, оставшихся без

попечения родителей, образовательными организациями, органами  социальной

защиты.

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

     На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей  9

Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О  персональных  данных"

для включения в реестр социальных услуг _________________________________

                                          (согласен(-а)/не согласен(-а))

_________________ (__________________) "__" __________________ г.

   (подпись)           (Ф.И.О.)         дата заполнения заявления