Приложение N 4. Акт проверки соответствия многоквартирного дома требованиям энергетической эффективности

Информация об изменениях:

Приказом Государственной жилищной инспекции Новосибирской области от 8 августа 2017 г. N 62 настоящее приложение дополнено приложением N 4

Приложение N 4
к Административному регламенту
государственной жилищной инспекции
Новосибирской области исполнения
государственной функции
по осуществлению регионального
государственного жилищного надзора
на территории Новосибирской области,
утвержденному приказом
государственной жилищной инспекции
Новосибирской области
от 13 мая 2015 г. N 99

Форма

___________________________                            ___________________________

место составления акта                                    дата составления акта

Акт проверки
соответствия многоквартирного дома
требованиям энергетической эффективности

Основание проведения проверки:

приказ о проведении проверки ____________________________________________________________

                                            (регистрационные данные приказа)

Продолжительность проверки: __________________ дней, с ________________ по ______________

Акт составлен ___________________________________________________________________________

                        (наименование органа государственного жилищного надзора)

Лицо, проводившее проверку:

_________________________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного лица

                        (должностных лиц), проводившего проверку)

В ходе проведения проверки рассмотрены следующие документы (отметить нужное):

Заявление о присвоении или подтверждении класса энергетической эффективности многоквартирного дома ________________________________________________________ (дата и номер регистрации)
Заявление о пересмотре класса энергетической эффективности многоквартирного дома _________________________________________________________________________ (дата и номер регистрации)
Декларация о фактических значениях годовых удельных величин расхода энергетических ресурсов ______________________________________________________ (реквизиты декларации - если имеются)
Договор управления многоквартирным домом _____________________________________ (реквизиты договора)
Протокол общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме, на котором принято решение об управлении многоквартирным домом товариществом собственников жилья либо жилищным кооперативом или иным специализированным потребительским кооперативом _________________________________________________ (реквизиты протокола)
Протокол общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме, подтверждающий полномочия собственника помещения в многоквартирном доме на представление от имени собственников помещений в многоквартирном доме декларации о фактических значениях годовых удельных величин расхода энергетических ресурсов ______________________________________________________ (реквизиты протокола)
____________________________________________________________________________ (наименование документа, подтверждающего, что заявитель является собственником помещения в многоквартирном доме, или лицом, осуществляющим выплату субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, или ресурсоснабжающей организацией, которая осуществляет теплоснабжение многоквартирного дома)
____________________________________________________________________________ (наименование документа, подтверждающего полномочия заявителя, оформленного в соответствии с требованиями гражданского законодательства Российской Федерации)
Копии квитанций на оплату коммунальных услуг, подтверждающие превышение удельного годового расхода тепловой энергии на отопление и вентиляцию
Копии актов, подтверждающие превышение удельного годового расхода тепловой энергии на отопление и вентиляцию

В ходе проверки документов установлено (отметить нужное):

/-\ \-/	Состав и содержание документов соответствуют требованиям, предусмотренным пунктами 5, 6, 11 Правил определения класса энергетической эффективности многоквартирных домов, утвержденных приказом Минстроя России от 06.06.2016 N 399/пр.
/-\ \-/	Состав и содержание документов не соответствуют требованиям, предусмотренным пунктами 5, 6, 11 Правил определения класса энергетической эффективности многоквартирных домов, утвержденных приказом Минстроя России от 06.06.2016 N 399/пр, а именно (отметить нужное):
	документы поданы неуполномоченным лицом;
	документы не заверены уполномоченным лицом;
	неполнота сведений, указанных в декларации о фактических значениях годовых удельных величин расхода энергетических ресурсов;
	истек срок действия документов на дату их рассмотрения;
	отсутствие в документах значений годовых удельных величин расхода энергетических ресурсов, необходимых для присвоения класса энергетической эффективности;
	несоответствие значений годовых удельных величин расхода энергетических ресурсов, указанных в декларации, значениям аналогичных величин в документах, представляемых для получения разрешения на ввод объекта в эксплуатацию;

     что выражено в следующем:

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

   (излагаются установленные при проведении проверки обстоятельства о нарушении Правил

   определения класса энергетической эффективности многоквартирных домов, утвержденных

                    приказом Минстроя России от 06.06.2016 N 399/пр)

     3. Класс энергетической эффективности многоквартирного дома

                                                                              /----------\

Календарный   период,   за   который   представлены   данные     о фактическом|          |

энергопотреблении многоквартирного дома                                       \----------/

                                                                              /----------\

Величина отклонения фактических значений показателя удельного годового расхода|          |

тепловой энергии на отопление,  вентиляцию,  горячее  водоснабжение,  а  также|          |

электрической энергии на общедомовые нужды, от базовых значений, %            |          |

                                                                              \----------/

Класс энергетической эффективности  многоквартирного  дома   расположенному по/----------\

адресу: _____________________________________________________________________ |          |

_____________________________________________________________________________ |

                          (почтовый адрес дома)                               |          |

                                                                              \----------/

По результатам проверки предлагаю принять следующее решение (отметить одно из решений):

     о несоответствии заявления о присвоении  или  подтверждении  класса  энергетической

      эффективности многоквартирного дома и приложенных к нему  документов  установленным

      требованиям и возврате заявления и приложенных к нему документов

     о выдаче акта о классе энергоэффективности многоквартирного дома

     об отказе в выдаче акта о классе энергоэффективности многоквартирного дома

     об отказе в пересмотре класса энергетической эффективности многоквартирного дома

_____________________________________                        ____________________________

(должность, фамилия, инициалы лица,                                (подпись и (или)

      проводившего проверку)                                         личный штамп)