Приложение 6. Медицинское заключение для предоставления обслуживания в технологии "Семья для пожилого и инвалида"

Приложение 6
к Порядку
реализации технологии
"Семья для пожилого
и инвалида" в 2021 году

                                                            Угловой штамп

                      Медицинское заключение

               для предоставления обслуживания

      в технологии "Семья для пожилого и инвалида"

Выдано __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование и адрес медицинской организации)

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество пожилого гражданина, инвалида)

Число, месяц, год рождения ______________________________________________

Состояние здоровья ______________________________________________________

                  (передвигается самостоятельно, передвигается с помощью,

                        находится на постельном режиме, и т.д.)

     Выписка из амбулаторной карты  с  указанием  диагнозов   основного и

сопутствующих заболеваний

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Группа инвалидности (при наличии)

_________________________________________________________________________

Степень  ограничения способности к   самообслуживанию   (первая,  вторая,

третья) _________________________________________________________________

     Наличие (отсутствие) заболеваний, при наличии которых лицо не  может

быть  принято  в  технологию  "Семья  для  пожилого   и     инвалида" <1>

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (указать наличие или отсутствие противопоказаний)

Лечащий врач (Ф.И.О.) __________________________

                              (подпись)

Зав. отделением (Ф.И.О.) __________________________

                              (подпись)

м.п.

"___" _____________ 20__ г.

--------------------------------

     <1> 1. Туберкулез органов дыхания  у  лиц,  относящихся  к    I и II

группам диспансерного наблюдения.

     2. Инфекционные заболевания до прекращения диспансерного  наблюдения

в связи со стойкой ремиссией.