Приложение N 4. Анкета помощника депутата

Приложение N 4
к Положению
о помощниках депутата
Пермской городской Думы

                               А Н К Е Т А

1. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.	Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3.	Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район область, край, республика)
4.	Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине)
5.	Образование, когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов. Специальность по диплому. Квалификация по диплому
6.	Ученая степень, ученое звание, когда присвоены, номера дипломов
7.	Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и можете свободно объясняться, владеете свободно)
8.	Были ли Вы или Ваши близкие родственники судимы, когда и за что
9.	Были ли Вы за границей, где, когда и с какой целью

   10. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности  (включая  учебу

в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу

по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.)

При заполнении данного пункта необходимо именовать учреждения,  организа-

ции и предприятия так, как они назывались в свое  время,  военную  службу

записывать с указанием должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием учреждения, организации, предприятия (независимо от собственности и ведомственной принадлеж- ности)	Местонахождение учреждения, организации, предприятия
Поступления	Ухода

11. Ваши близкие родственники (отец, мать,  братья,  сестры  и  дети),  а

также муж (жена)

Степень родства	Фамилия, имя, отчество <*>	Год, число, месяц и место рождения	Место работы, должность	Адрес места жительства

_________________

<*> Если родственники изменили фамилии, имена,  отчества,  то  необходимо

указать их прежние фамилии, имена, отчества.

12. Имеются ли у Вас или жены (мужа) родственники, постоянно  проживающие

за границей (укажите их фамилию, имя,  отчество,  год  рождения,  степень

родства, место жительства, с какого времени они проживают за границей)

_________________________________________________________________________

13. Имеете ли Вы заграничный паспорт ____________________________________

                                      (номер, серия, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

14. Отношение к воинской обязанности и воинское звание __________________

_________________________________________________________________________

15. Домашний адрес и номер телефона _____________________________________

_________________________________________________________________________

16. Паспорт или документ, его заменяющий: _______________________________

_________________________________________________________________________

                  (номер, серия, кем и когда выдан)

17. Страховое  свидетельство  государственного   пенсионного  страхования

N _________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ________________________

18. Дополнительные сведения (государственные награды, участие в  выборных

представительных органах, а также другая информация, которую  оформляемый

желает сообщить о себе __________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" _______________ 200  г.                   Подпись ________________

  (дата заполнения)

                         Фотокарточка и данные

               о трудовой деятельности, учебе оформляемого

                      соответствуют документам,

                      удостоверяющим личность,

                     записям в трудовой книжке,

              документам об образовании, воинской службе

М.П.

                             ____________________________________________

                             (подпись, фамилия работника кадровой службы)