Приложение

Приложение
к приказу

                                  Министру здравоохранения Пермского края

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                  _______________________________________

                                          (адрес места жительства)

                                  _______________________________________

                                    (паспорт: серия, номер, кем выдан

                                             и дата выдачи)

                                  _______________________________________

                                            (контактный телефон)

                             Заявление

     Прошу выдать мне соответствующую сумму за проезд к месту  лечения  и

обратно на мой расчетный счет, открытый в _______________________________

                                                (наименование банка)

_________________________________________________________________________

Счет получателя _________________________________________________________

ИНН банка _______________________________________________________________

БИК банка _______________________________________________________________

Корреспондентский счет __________________________________________________

"__" _______________ 20 ___ г.        _______________/ _________________/

                       Отметка бухгалтерии

Сумма оплаты за проезд __________________________________________________

                                    (цифрами и прописью)

Бухгалтер ________________________ (____________________)

"__" _______________ 20 ___ г.