Приложение 7. Заявление о назначении помощником

Приложение 7
к Порядку
реализации технологии
"Семья для пожилого
и инвалида" в 2021 году

                                                          форма заявления

                                                                помощника

                                   Начальнику территориального управления

                                        Министерства социального развития

                                Пермского края по________________________

                                от ______________________________________

                                Дата рождения ___________________________

                                Паспорт: серия __________________________

                                номер _____________________________ выдан

                                "_____" _________________________________

                                Адрес регистрации _______________________

                                _________________________________________

                                Адрес проживания ________________________

                                _________________________________________

                                Телефон: ______________ раб. ____________

                             Заявление

Прошу назначить меня помощником _________________________________________

________________________________________________________________________,

       (Ф.И.О., дата рождения пожилого гражданина, инвалида)

признанным недееспособным по решению __________ суда от "___" __________,

паспорт: серия _______________ номер ______________________________ выдан

"___" __________________________________________________________________,

зарегистрированным по адресу: ___________________________________________

при условии совместного проживания с пожилого    гражданина,  инвалида по

адресу: _________________________________________________________________

Настоящим сообщаю о себе следующие сведения:

     1.1. Мне на праве  собственности  (индивидуальная,  долевая  _______

(указать размер доли), совместная собственность) либо  праве  пользования

(подчеркнуть) принадлежит следующее жилое помещение:

     квартира, часть квартиры, комната, жилой  дом,  часть  жилого  дома,

(подчеркнуть) в  соответствии (указать  реквизиты   правоустанавливающего

документа) ______________________________________________________________

по адресу: ______________________________________________________________

    1.2. Мне не принадлежит на праве собственности либо праве пользования

жилое помещение, местом   жительства    (фактического  места  пребывания)

является ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Правоустанавливающие документы на жилое  помещение  либо  документы,

подтверждающие его отсутствие, прилагаются.

     2. Семейное положение: не женат (не  замужем),  разведен(а),  вдовец

(вдова), женат (замужем) (подчеркнуть)

3. Ф.И.О. супруга (супруги) _____________________________________________

4. Наличие близких родственников ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Наличие несовершеннолетних детей _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Отношение родства с пожилым гражданином, инвалидом ___________________

7. Степень дееспособности _______________________________________________

8. Судимость за преступления против личности или подобные   преступления,

привлечение к уголовной ответственности _________________________________

9. Степень злоупотребления спиртными напитками, наркотическими средствами

_________________________________________________________________________

10. Имею постоянный источник дохода (место работы,  дата  начала  работы,

размер дохода в месяц) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Пенсионер, размер пенсии в месяц ____________________________________

12. Между мной и пожилым гражданином, инвалидом отсутствуют неприязненные

отношения (пояснения) ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Я, __________________________________________________________________

     полностью  осведомлен(а)  об  обязанностях  помощника  в   отношении

подопечного в соответствии со ст. 41 (ст. 29, 31-32, 35-37)  Гражданского

кодекса Российской Федерации, обязуюсь заботиться о  содержании  пожилого

гражданина, инвалида, об обеспечении его уходом и лечением, защищать  его

права и интересы, извещать орган опеки и попечительства о перемене своего

места жительства, а также места жительства пожилого гражданина, инвалида.

     14. Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

     С условиями участия в технологии "Семья для пожилого и  инвалида"  в

качестве помощника ознакомлен(а).

____________ __________________ (___________________________)

   (дата)       (подпись)          (расшифровка подписи)

     Сведения   по   личному делу   проверил,   зарегистрировал в журнале

территориального управления "____"_____________ 20__ г. под N ___________

специалист ______________________________________________________________

__________________________________________________.

           (фамилия, имя, отчество)