Приложение 4. Заявление о включении технологии "Семья для пожилого и инвалида"

Приложение 4
к Порядку
реализации технологии
"Семья для пожилого
и инвалида" в 2021 году

                                                 форма заявления пожилого

                                                     гражданина, инвалида

                                   Начальнику территориального управления

                                        Министерства социального развития

                                Пермского края по________________________

                                от ______________________________________

                                Дата рождения ___________________________

                                Паспорт: серия __________________________

                                номер _____________________________ выдан

                                "_____" _________________________________

                                Адрес регистрации _______________________

                                _________________________________________

                                Адрес проживания ________________________

                                _________________________________________

                                Телефон: ______________ раб. ____________

                             Заявление

Прошу включить меня в технологию "Семья для пожилого и инвалида".

Прошу назначить мне помощника __________________________________________,

                                   (Ф.И.О., дата рождения помощника)

при условии совместного проживания с ним по адресу: _____________________

________________________________________________________________________.

Настоящим сообщаю о себе следующие сведения:

1. Наличие близких родственников ________________________________________

2. Отношение родства с помощником _______________________________________

3. Степень дееспособности _______________________________________________

Решением _____________ суда от "___"_____________ признан недееспособным,

_________________________________________________________________________

  (реквизиты решения органа опеки и попечительства о назначении опекуна)

в отношении меня установлена опека, опекуном назначен ___________________

_________________________________________________________________________

4. Нахожусь на пенсии, размер пенсии в месяц ____________________________

5. Между мной помощником отсутствуют неприязненные  отношения  (пояснить)

_________________________________________________________________________

6. Достоверность предоставленных сведений и документов подтверждаю.

     С условиями предоставления  обслуживания  в  технологии   "Семья для

пожилого и инвалида" ознакомлен (а).

____________ __________________ (___________________________)

   (дата)       (подпись)          (расшифровка подписи)

От имени и в интересах недееспособного   подопечного в  силу ч. 2 ст. 29,

ч. 2 ст. 31 Гражданского кодекса Российской Федерации действует опекун

____________ __________________ (___________________________)

   (дата)       (подпись)          (расшифровка подписи)

     Сведения по личному   делу   проверил,   зарегистрировал   в журнале

территориального управления "____"_____________ 20__ г. под N ___________

специалист _____________________________________________________________.

                         (фамилия, имя, отчество)