Приложение 1

Приложение 1
к приказу Министерства
промышленности и торговли
Пермского края
от 28 июня 2021 г. N 03-01-03-109

"Приложение 1
к Административному регламенту
Министерства промышленности
и торговли Пермского края по
предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности по заготовке,
хранению, переработке и реализации
лома черных металлов, цветных металлов

                                                                    Форма

                              Заявление

     о предоставлении лицензии на заготовку, хранение, переработку

          и реализацию лома черных металлов, цветных металлов

     Прошу предоставить лицензию на заготовку,  хранение,   переработку и

реализацию лома черных металлов, цветных металлов

     1. Для юридических лиц:

     1.1. наименование юридического лица: _______________________________

                                       (полное и (в случае, если имеется)

                                           сокращенное наименование,

_________________________________________________________________________

     в т.ч. фирменное наименование и организационно-правовая форма

                        юридического лица)

     1.2. адрес места нахождения юридического лица: _____________________

_________________________________________________________________________

     1.3.  государственный  регистрационный  номер  записи   о   создании

юридического лица:

_________________________________________________________________________

     1.4. данные документа,  подтверждающего  факт  внесения   сведений о

юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц: _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1.5. ИНН: __________________________________________________________

     1.6. данные документа о постановке соискателя  лицензии  на   учет в

налоговом органе:

_________________________________________________________________________

     1.7. номер телефона и (в случае,  если  имеется)  адрес  электронной

почты юридического лица:

_________________________________________________________________________

     2. Для индивидуальных предпринимателей:

     2.1.  фамилия,   имя   и   (в   случае,   если     имеется) отчество

индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________

     2.2. адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______

_________________________________________________________________________

     2.3. данные документа, удостоверяющего его личность: _______________

_________________________________________________________________________

     2.4. государственный регистрационный номер записи о  государственной

регистрации индивидуального предпринимателя: ____________________________

_________________________________________________________________________

     2.5. данные документа, подтверждающего  факт  внесения   сведений об

индивидуальном   предпринимателе   в   единый      государственный реестр

индивидуальных предпринимателей:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.6. ИНН: __________________________________________________________

     2.7. данные документа о постановке соискателя  лицензии  на   учет в

налоговом органе:

_________________________________________________________________________

     2.8. номер телефона и (в случае,  если  имеется)  адрес  электронной

почты индивидуального предпринимателя: __________________________________

_________________________________________________________________________

     3.  Адреса  мест  осуществления  лицензируемого  вида  деятельности,

который намерен осуществлять соискатель лицензии:

     3.1. _______________________________________________________________

     3.2. _______________________________________________________________

     3.3. _______________________________________________________________

     3.4. _______________________________________________________________

     3.5. _______________________________________________________________

     3.6. _______________________________________________________________

     4.   Выполняемые   работы,    оказываемые    услуги,    составляющие

лицензируемый  вид  деятельности,  который  соискатель  лицензии  намерен

осуществлять:

     4.1. выполняемые работы: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4.2. оказываемые услуги: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5.  реквизиты   документов   (наименование   органа   (организации),

выдавшего  документ,  дата,  номер)  свидетельствующих   о   соответствии

соискателя лицензии лицензионным требованиям, находящиеся в  распоряжении

органов, предоставляющих государственные услуги, органов, предоставляющих

муниципальные услуги,  иных  государственных  органов,  органов  местного

самоуправления либо подведомственных государственным органам или  органам

местного самоуправления организаций

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Необходимость направления информации по вопросам лицензирования в

электронной форме

_________________________________________________________________________

     (указывается, имеется или не имеется необходимость)

     7. Необходимость предоставления выписки из реестра лицензий

_________________________________________________________________________

    (имеется или не имеется необходимость, в случае необходимости

        указывается форма (электронная с указанием адреса

                    эл. почты или бумажная))

     Подпись заявителя

_________________________________________________________________________

     (руководителя постоянно действующего исполнительного органа

    юридического лица или иного лица, имеющего право действовать

  от имени этого юридического лица либо индивидуального предпринимателя)

Дата