Приложение 2

Приложение 2
к приказу Министерства
промышленности и торговли
Пермского края
от 28 июня 2021 г. N 03-01-03-109

"Приложение 2
к Административному регламенту
Министерства промышленности
и торговли Пермского края по
предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности по заготовке,
хранению, переработке и реализации
лома черных металлов, цветных металлов

                                                                    Форма

                             Заявление

     о переоформлении лицензии на заготовку, хранение, переработку

          и реализацию лома черных металлов, цветных металлов

     1. _________________________________________________________________

         (для юридических лиц - полное наименование юридического лица;

_________________________________________________________________________

      для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и

                    (в случае, если имеется)

_________________________________________________________________________

          отчество индивидуального предпринимателя)

просит переоформить лицензию от "___" _____________ 20 __ г. N __________

на ______________________________________________________________________

    (указывается лицензируемый вид деятельности)

в связи с (нужную(ые) причину(ы) подчеркнуть):

     для  юридических  лиц:  реорганизацией  юридического  лица   в форме

преобразования,  реорганизацией  юридического  лица  в   форме   слияния,

изменением  наименования  юридического  лица,  адреса  места   нахождения

юридического лица;

     для индивидуальных предпринимателей:  изменением  места  жительства,

имени, фамилии  и  (в  случае,  если  имеется)  отчества  индивидуального

предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего личность;

     для юридических лиц и  индивидуальных  предпринимателей:  изменением

адресов мест  осуществления  лицензируемого  вида  деятельности,  перечня

выполняемых работ,  оказываемых  услуг,  составляющих   лицензируемый вид

деятельности.

     2. В случае реорганизации юридического лица в  форме  преобразования

или в форме слияния указываются  новые  сведения  о  лицензиате   или его

правопреемнике и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений

о юридическом лице в ЕГРЮЛ: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3.  При  намерении   лицензиата   осуществлять     лицензируемый вид

деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии,

указываются:

     3.1.   новые   адреса   мест   осуществления     лицензируемого вида

деятельности:

     а) _________________________________________________________________

     б) _________________________________________________________________

     в) _________________________________________________________________

     г) _________________________________________________________________

     3.2. сведения, подтверждающие соответствие  лицензиата  лицензионным

требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности  по  новым

адресам:

     а) сведения о документах, подтверждающих  наличие  принадлежащих  на

праве собственности или на ином законном  основании  земельного  участка,

зданий,   сооружений,   оборудования,   инвентаря,       используемых для

осуществления заготовки, переработки и реализации лома  черных  металлов,

цветных металлов, а также их соответствие установленным требованиям:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. В случае прекращения деятельности по одному адресу или нескольким

адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии, указываются  адреса,

по которым прекращена деятельность, и  дата,  с  которой   фактически она

прекращена:

     а) _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     б) _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     в) _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     г) _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. При намерении лицензиата внести изменения в указанный в  лицензии

перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый

вид деятельности, указываются:

     5.1. сведения о  работах,  об  услугах,  которые  лицензиат  намерен

выполнять, оказывать: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5.2. сведения, подтверждающие соответствие  лицензиата  лицензионным

требованиям при выполнении новых работ, оказании новых услуг:

     а) сведения о  документах  (дипломах,  аттестатах,  свидетельствах),

подтверждающих квалификацию работников соискателя лицензии для выполнения

новых работ, оказания новых услуг _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     б) сведения о документах, подтверждающих  наличие  принадлежащих  на

праве собственности или на ином законном  основании  земельного  участка,

зданий, сооружений, оборудования, инвентаря, используемых для  выполнения

новых работ, оказания новых услуг, а также их соответствие  установленным

требованиям: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5.3. сведения о работах, об услугах,  выполнение,  оказание  которых

лицензиатом прекращаются ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. В случае изменения наименования юридического лица или  места  его

нахождения, а также в случае изменения места жительства, фамилии, имени и

(в  случае,  если  имеется)  отчества  индивидуального   предпринимателя,

реквизитов документа, удостоверяющего  его  личность,  указываются  новые

сведения о лицензиате и данные документа, подтверждающего  факт  внесения

соответствующих изменений в ЕГРЮЛ (для лицензиата - юридического лица), в

ЕГРИП (для лицензиата - индивидуального предпринимателя): _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Необходимость направления информации по вопросам лицензирования в

электронной форме _______________________________________________________

                      (указывается, имеется или не имеется необходимость)

     8. Необходимость предоставления выписки из реестра лицензий

_________________________________________________________________________

      (имеется или не имеется необходимость, в случае необходимости

        указывается форма (электронная с указанием адреса эл. почты

                          или бумажная))

Подпись заявителя _______________________________________________________

             (руководителя постоянно действующего исполнительного органа

           юридического лица или иного лица, имеющего право действовать

                от имени этого юридического лица либо индивидуального

                               предпринимателя)

Дата".