Приложение 6. Медицинское заключение для предоставления обслуживания в технологии "Семья для пожилого и инвалида"

Приложение 6
к Порядку
реализации технологии "Семья
для пожилого и инвалида" в 2022 году

                                             Угловой штамп

                         Медицинское заключение

              для предоставления обслуживания в технологии

                     "Семья для пожилого и инвалида"

Выдано __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование и адрес медицинской организации)

Фамилия,                                                             имя,

отчество_________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество пожилого гражданина, инвалида)

Число,                                месяц,                 год рождения

_________________________________________________________________________

Состояние здоровья

_________________________________________________________________________

  (передвигается самостоятельно, передвигается с помощью, находится на

                        постельном режиме и т.д.)

Выписка  из  амбулаторной  карты  с  указанием  диагнозов     основного и

сопутствующих заболеваний

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Группа инвалидности (при наличии)

_________________________________________________________________________

Степень  ограничения  способности  к  самообслуживанию  (первая,  вторая,

третья)

_________________________________________________________________________

Наличие (отсутствие) заболеваний, при наличии которых лицо не может  быть

принято   в   технологию   "Семья   для   пожилого   и   инвалида"    <1>

____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (указать наличие или отсутствие противопоказаний)

Лечащий врач (Ф.И.О.)                                  (подпись)

Зав. отделением (Ф.И.О.)                               (подпись)

м. п.

"_____" ___________________ 20__ г.

--------------------------------

<1> 1. Туберкулез органов дыхания у лиц, относящихся к  I  и  II  группам

диспансерного наблюдения.

2. Инфекционные заболевания до  прекращения  диспансерного   наблюдения в

связи со стойкой ремиссией.