Приложение 7. Форма заявления помощника

Приложение 7
к Порядку
реализации технологии "Семья
для пожилого и инвалида" в 2022 году

                      форма заявления помощника

                    Начальнику территориального управления

                    Министерства социального развития

                    Пермского края по ___________________________

                    от __________________________________________

                    Дата рождения _______________________________

                    Паспорт: серия ________ номер _______________

                    выдан "______" ______________________________

                    Адрес регистрации ___________________________

                    _____________________________________________

                    Адрес проживания ____________________________

                    _____________________________________________

                    Телефон: ________________ раб. ______________

                              Заявление

Прошу назначить меня помощником

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

          (Ф.И.О., дата рождения пожилого гражданина, инвалида)

признанного недееспособным  по  решению  _______________  суда  от  "___"

________,

паспорт:    серия    ________    номер     ________     выдан     "_____"

________________________________________________________________________,

зарегистрированного                      по                       адресу:

_________________________________________________________________________

при условии совместного проживания с пожилым  гражданином,  инвалидом  по

адресу:

_________________________________________________________________________

Настоящим сообщаю о себе следующие сведения:

1.1. Мне на праве собственности (индивидуальная, долевая________ (указать

размер  доли),   совместная   собственность)   либо   праве   пользования

(подчеркнуть) принадлежит следующее жилое помещение:

квартира,  часть  квартиры,  комната,  жилой  дом,  часть     жилого дома

(подчеркнуть)

в  соответствии  (указать  реквизиты   правоустанавливающего   документа)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

по                                                                адресу:

________________________________________________________________________

1.2. Мне не принадлежит на праве  собственности  либо  праве  пользования

жилое  помещение,  местом  жительства  (фактического  места   пребывания)

является

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Правоустанавливающие  документы  на  жилое  помещение   либо   документы,

подтверждающие его отсутствие, прилагаются.

2.  Семейное  положение:  не  женат  (не  замужем),   разведен(а), вдовец

(вдова), женат (замужем) (подчеркнуть)

3.                Ф.И.О.                супруга                 (супруги)

_________________________________________________________________________

4.              Наличие               близких               родственников

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5.             Наличие              несовершеннолетних              детей

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6.    Отношение    родства    с    пожилым         гражданином, инвалидом

_________________________________________________________________________

7.                         Степень                         дееспособности

_________________________________________________________________________

8. Судимость за преступления против личности или  подобные  преступления,

привлечение к уголовной ответственности

_________________________________________________________________________

9. Степень злоупотребления спиртными напитками, наркотическими средствами

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Имею постоянный источник дохода (место работы,  дата  начала  работы,

размер                  дохода                  в                  месяц)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11.        Пенсионер,        размер        пенсии         в         месяц

_________________________________________________________________________

12. Между мной и пожилым гражданином, инвалидом отсутствуют неприязненные

отношения                                                     (пояснения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13.Я, ___________________________________________________________________

полностью осведомлен(а) об обязанностях помощника в отношении подопечного

в соответствии со ст. 41  (ст. 29,  31-32,  35-37)  Гражданского  кодекса

Российской  Федерации,  обязуюсь   заботиться   о   содержании   пожилого

гражданина, инвалида, об обеспечении его уходом и лечением, защищать  его

права и интересы, извещать орган опеки и попечительства о перемене своего

места жительства, а также места жительства пожилого гражданина, инвалида.

14. Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

С условиями участия в  технологии  "Семья  для  пожилого  и   инвалида" в

качестве помощника ознакомлен(а).

__________________           _____________   (_____________________)

     (дата)                     (подпись)     (расшифровка подписи)

Сведения  по   личному   делу   проверил,   зарегистрировал   в   журнале

территориального управления "____" ________________ 20__ г. под N ______

специалист ______________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)