Приложение 9. Акт обследования материально-бытового положения пожилого гражданина, инвалида

Приложение 9
к Порядку
реализации технологии "Семья
для пожилого и инвалида" в 2022 году

                                Акт

          обследования материально-бытового положения пожилого

                          гражданина, инвалида

_____________________________________     "___" ____________ 20___ г.

  наименование населенного пункта

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата рождения ________________ телефон __________________________________

Зарегистрирован(а) по адресу ____________________________________________

Фактически проживает ____________________________________________________

Социальная категория ____________________________________________________

Награды _________________________________________________________________

Состояние здоровья:

физическое состояние ____________________________________________________

инвалидность ____________________________________________________________

Нуждаемость в медицинских препаратах ____________________________________

_________________________________________________________________________

В какой степени себя обслуживает ________________________________________

Основания для обследования ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Средний месячный доход (руб.) ___________________________________________

Заработанная плата ______________________________________________________

Пенсия __________________________________________________________________

Пособие _________________________________________________________________

Компенсация _____________________________________________________________

Алименты ________________________________________________________________

Субсидия ________________________________________________________________

     Состав семьи, проживающей совместно:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственное отношение к пожилому гражданину, инвалиду	Место работы, должность	Дата регистрации по месту жительства (постоянно по данному адресу)

Ответственный  квартиросъемщик   жилплощади/собственник   жилья   (нужное

подчеркнуть)    и     проживающие     без             права на жилплощадь

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Жилое помещение:

- отдельная квартира, коммунальная квартира, частный дом, общежитие,  нет

жилья (нужное подчеркнуть);

- кирпичное, панельное, деревянное (нужное подчеркнуть)

Ведомственная принадлежность ____________________________________________

Теплоснабжение: печное, центральное, газовое (нужное подчеркнуть)

Водоснабжение: холодное и горячее,  холодное,  колодец,  колонка  (нужное

подчеркнуть) ________________________________________ (указать расстояние

в м)

Размер жилой площади: общая ________________ жилая ______________________

Количество комнат _______________________________________________________

Санитарное состояние ____________________________________________________

Характеристика жилого помещения: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Хозяйственные постройки: баня, сарай, гараж, конюшня (нужное подчеркнуть)

Подсобное хозяйство: коровы,  свиньи,  козы,  овцы,  куры,  гуси  (нужное

подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

Огород __________________________________________________________________

Кто из близких родственников (муж, жена, сын, дочь)  проживает  отдельно,

их возраст

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кто из родственников посещает гражданина(ку) ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Отношения с родственниками ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Обследование провели:

_____________________    _______________    ____________________

   (должность)               (подпись)          (И.О.Фамилия)

_____________________    _______________    ____________________

   (должность)               (подпись)          (И.О.Фамилия)

_____________________    _______________    ____________________

   (должность)               (подпись)          (И.О.Фамилия)

Заключение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель территориального управления

М. П.