Приложение 4. Форма заявления пожилого гражданина, инвалида

Приложение 4
к Порядку
реализации технологии "Семья
для пожилого и инвалида" в 2022 году

            форма заявления пожилого гражданина, инвалида

                    Начальнику территориального управления

                    Министерства социального развития

                    Пермского края по ___________________________

                    от __________________________________________

                    Дата рождения _______________________________

                    Паспорт: серия ________ номер _______________

                    выдан "______" ______________________________

                    Адрес регистрации ___________________________

                    _____________________________________________

                    Адрес проживания ____________________________

                    _____________________________________________

                    Телефон: ________________ раб. ______________

                              Заявление

Прошу включить меня в технологию "Семья для пожилого и инвалида".

Прошу назначить мне помощника

________________________________________________________________________,

                    (Ф.И.О., дата рождения помощника)

при    условии    совместного    проживания    с    ним    по     адресу:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Настоящим сообщаю о себе следующие сведения:

1.              Наличие               близких               родственников

_________________________________________________________________________

2.           Отношение                     родства           с помощником

_________________________________________________________________________

3.                         Степень                         дееспособности

_________________________________________________________________________

Решением      _________________________________________      суда      от

"___"_____________ признан недееспособным,

_________________________________________________________________________

 (реквизиты решения органа опеки и попечительства о назначении опекуна)

в отношении меня установлена опека, опекуном назначен

_________________________________________________________________________

4.     Нахожусь     на     пенсии,             размер      пенсии в месяц

_________________________________________________________________________

5. Между мной помощником отсутствуют неприязненные отношения (пояснить)

_________________________________________________________________________

6. Достоверность предоставленных сведений и документов подтверждаю.

С условиями предоставления обслуживания в технологии "Семья для  пожилого

и инвалида" ознакомлен(а).

__________________   __________________   (_____________________)

    (дата)                (подпись)        (расшифровка подписи)

От имени и в интересах недееспособного подопечного в  силу  ч. 2  ст. 29,

ч. 2 ст. 31 Гражданского кодекса Российской Федерации действует опекун

__________________   __________________   (_____________________)

    (дата)                (подпись)        (расшифровка подписи)

Сведения  по   личному   делу   проверил,   зарегистрировал   в   журнале

территориального управления "____" ________________ 20__ г. под N ______

специалист ____________________________________________________________.

                        (фамилия, имя, отчество)