Приложение. Регламент информационного взаимодействия участников обязательного медицинского страхования на территории Пермского края

Приложение
к приказу
ТФОМС Пермского края
от 08.11.2021 N 602

Регламент
информационного взаимодействия участников обязательного медицинского страхования на территории Пермского края

1. Общие положения

1.1. Настоящий Регламент информационного взаимодействия участников обязательного медицинского страхования на территории Пермского края (далее - Регламент) разработан в целях реализации персонифицированного учета медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам на территории Пермского края, обеспечения своевременного возмещения затрат за оказанную медицинскую помощь с учетом контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по территориальной программе обязательного медицинского страхования Пермского края в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования Пермского края и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

1.2. Настоящий Регламент разработан на основании следующих документов:

1.2.1. Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";

1.2.2. Федеральный закон от 06.04.2011 N 63-ФЗ "Об электронной подписи";

1.2.3. приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25.01.2011 N 29н "Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования";

1.2.4. приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении правил обязательного медицинского страхования";

1.2.5. приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 N 1030н "Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования";

1.2.6. приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.12.2020 1417н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию";

1.2.7. приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 N 231н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения";

1.2.8. приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 N 79 "Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования";

1.2.9. приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 31.03.2021 N 34н "Об определении Порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования";

1.2.10. Тарифное соглашение по обязательному медицинскому страхованию на территории Пермского края на соответствующий период;

1.2.11. действующий Регламент предоставления услуг Уполномоченной организацией Удостоверяющего центра электронной подписи автоматизированных систем единого информационного пространства системы обязательного медицинского страхования, утвержденный приказом ТФОМС Пермского края;

1.2.12. действующий Регламент ведения нормативно-справочной информации на территории Пермского края, утвержденный приказом ТФОМС Пермского края.

1.3. Перечень сокращений, используемых в настоящем Регламенте, представлен в таблице 1.

Таблица 1

Перечень сокращений, используемых в Регламенте

Сокращение	Определение
1	2
Веб-Сервис	Идентифицируемая веб-адресом программная система со стандартизированным интерфейсом
Веб-Эксперт	Комплекс программ, обеспечивающий информационное взаимодействие между участниками обязательного медицинского страхования на территории Пермского края на основе единого авторизованного, персонифицированного доступа
Внешние медицинские услуги	Медицинские услуги, входящие в подушевой норматив финансирования, оказываемые в плановой форме застрахованным лицам МО-исполнителем по направлению МО-фондодержателя или в неотложной форме в соответствии с порядками и стандартами оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения)
Договор на оплату медицинской помощи	Типовой договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.12.2020 1417н
Регламент ЭП	Регламент представления услуг Уполномоченной организацией Удостоверяющего центра электронной подписи автоматизированных систем единого информационного пространства системы обязательного медицинского страхования
Застрахованное лицо	Применительно к настоящему Регламенту используются в значении, определенном Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"
КИС ОМС	Комплексная информационная система обязательного медицинского страхования Пермского края
Комиссия по разработке ТП ОМС	Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Пермского края
Контроль	Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, проведенный в соответствии с Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 N 231н
КЭП	Корпоративная электронная почта системы обязательного медицинского страхования Пермского края (lpu.perm.ru)
МД ЭКМП	Целевая и плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи с применением мультидисциплинарного подхода
Медицинская помощь	Комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг в случаях, предусмотренных территориальной программой обязательного медицинского страхования Пермского края
МО	Медицинская организация, включенная в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по территориальной программе обязательного медицинского страхования Пермского края, на соответствующий год
МО-исполнитель	Поликлиники, поликлинические отделения в составе медицинских организаций, общие (семейные) врачебные практики, стационары, оказывающие внешние медицинские услуги
МО-ФД	Организации (поликлиники, поликлинические отделения в составе медицинских организаций, общие (семейные) врачебные практики), имеющие прикрепившихся к ним застрахованных лиц по территориально участковому принципу
МТР	Межтерриториальные расчеты
МЭК	Медико-экономический контроль
МЭЭ	Медико-экономическая экспертиза
Общие принципы	Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 N 79
ОМС	Обязательное медицинское страхование
Полис ОМС	Действующий документ, удостоверяющий право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования. К документам, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС, относятся идентифицированные по региональному сегменту единого регистра застрахованных лиц и по данным центрального сегмента единого регистра застрахованных лиц: - полис обязательного медицинского страхования в бумажной и электронной формах; - временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса и удостоверяющее право на бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая
Порядок контроля	Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 N 231н
Правила ОМС	Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования"
Паспорт МО	Действующий Паспорт медицинской организации, сформированный в комплексной информационной системе Пермского края в соответствии с приказом ТФОМС Пермского края
Распределенный реестр	Реестр счетов, направленный ТФОМС Пермского края в медицинские организации по результатам идентификации по коду фактического плательщика
Регламент по ведению НСИ	Действующий Регламент ведения нормативно-справочной информации на территории Пермского края, утвержденный приказом ТФОМС Пермского края
Реестр счетов	Реестр счетов, содержащий сведения о случаях оказания медицинской помощи с датой окончания оказания медицинской помощи в отчетном месяце, в том числе сведения о случаях оказания медицинской помощи гражданам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации
Реестр внешних услуг	Реестр счетов, содержащий персонифицированную информацию об оказанных внешних медицинских услугах
РС ЕРЗ	Региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц
СМО	Страховая медицинская организация, включенная в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Пермского края, на соответствующий год
СЭД	Система автоматизации обработки документов Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края и электронного документооборота между участниками обязательного медицинского страхования на территории Пермского края
ТП ОМС	Территориальная программа обязательного медицинского страхования Пермского края
ТФОМС Пермского края	Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пермского края
Участники ОМС	Территориальные фонды обязательного медицинского страхования, МО, СМО
ФЛК	Форматно-логический контроль
ФОМС	Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
ЦС ЕРЗ	Центральный сегмент единого регистра застрахованных лиц
ЭКМП	Экспертиза качества медицинской помощи
ЭП	Усиленная квалифицированная электронная подпись

1.4. Информационный обмен участников ОМС сведениями об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи и результатами Контроля осуществляется в электронном виде при наличии гарантий их достоверности (подлинности), защиты от несанкционированного доступа и искажений, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями по защите персональных данных. Юридическая сила вышеуказанной информации подтверждается ЭП, полученной участником информационного обмена путем подписания заявления о присоединении к Регламенту ЭП.

При передаче и приеме в электронном виде персонифицированной информации о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, МО, СМО, их представительства, филиалы и ТФОМС Пермского края используют только защищенные каналы электронной связи с применением ЭП.

Информационный обмен участников ОМС на территории Пермского края осуществляется по Веб-сервисам, посредством Веб-Эксперта, КЭП. Веб-сервис использует протокол SOAP 1.2. Веб-сервис реализуется с помощью технологии WCF (Windows Communication Foundation). Используется стандартная привязка BasicHttpBinding. Модель передачи данных - потоковая. Сервис расположен по адресу: http://10.2.227.26/FileExchangeService.svc.

1.5. Протоколы ФЛК, идентификации, МЭК, распределенные реестры счетов, информация для формирования счетов на оплату, результаты контроля, заключения по результатам МЭК, МЭЭ, ЭКМП размещаются в Веб-Эксперте и/или направляются по Веб-Сервисам, КЭП. Достоверность вышеуказанной информации должна подтверждаться ЭП отправителя.

2. Нормативно-справочная информация

2.1. В целях осуществления информационного взаимодействия участников ОМС используются федеральные справочники и классификаторы и региональные справочники и классификаторы.

2.2. Федеральные и региональные справочники и классификаторы в соответствии со структурой, установленной Регламентом по ведению НСИ, сроки начала действия их изменений размещаются для СМО и МО в СЭД в разделе Документы/НСИ для СМО и МО.

2.3. Сведения о медицинских работниках, оказывающих медицинскую помощь в рамках ТП ОМС, а также сведения о структуре МО предоставляются МО в Паспорте МО.

3. Схема информационного взаимодействия

3.1. В целях ведения персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, ТФОМС Пермского края реализованы следующие функции (таблица 2):

3.1.1. прием сообщений от МО с реестрами счетов;

3.1.2. ФЛК, идентификация страховой принадлежности пациента, получившего медицинскую помощь (установление фактического плательщика за оказанную медицинскую помощь), МЭК реестров счетов, принятых от МО;

3.1.3. формирование и отправка сообщений в МО с протоколами обработки реестров счетов, распределенных по плательщику реестров с принятыми к оплате случаями, заключений по результатам МЭК, реестров внешних услуг, информации для оформления счета на оплату;

3.1.4. формирование и отправка в СМО неотклоненных по результатам МЭК реестров счетов и заключений по результатам проведенного МЭК;

3.1.5. прием от СМО результатов МЭЭ, ЭКМП;

3.1.6. отправка в МО заключений по результатам МЭК, МЭЭ, ЭКМП в рамках межтерриториальных расчетов;

3.1.7. прием от МО заключений по результатам МЭК, МЭЭ, ЭКМП в рамках межтерриториальных расчетов.

Таблица 2

Схема информационного взаимодействия

N	Взаимодействие	Отправитель	Получатель	Средства передачи	Подтверждение ЭП
1	2	3	4	5	6
1	МО в целях проведения предварительного ФЛК, идентификации направляют реестры счетов	МО	ТФОМС Пермского края	Веб-сервисы КИС ОМС, Веб-Эксперт	не требуется
2	ТФОМС Пермского края проводит предварительный ФЛК, определяет страховую принадлежность застрахованного лица. Направляет/размещает для МО протоколы ФЛК, идентификации	ТФОМС Пермского края	МО	Веб-сервисы КИС ОМС, Веб-Эксперт	не требуется
3	МО отправляет реестр счетов за отчетный месяц (период)	МО	ТФОМС Пермского края	Веб-сервисы КИС ОМС, Веб-Эксперт	требуется
4	ТФОМС Пермского края проводит ФЛК, идентификацию, МЭК и направляет/размещает для МО протоколы ФЛК, идентификации, МЭК, распределенные по плательщику реестры с принятыми к оплате случаями, заключения по результатам проведенного МЭК	ТФОМС Пермского края	МО	Веб-сервисы КИС ОМС, Веб-Эксперт, КЭП	требуется
5	ТФОМС Пермского края направляет в СМО не отклоненные по результатам МЭК распределенные по плательщику реестры счетов и заключения по результатам проведенного МЭК	ТФОМС Пермского края	СМО	Веб-Эксперт, КЭП	требуется
6	МО направляет счет на оплату в СМО, а также в ТФОМС Пермского края в рамках межтерриториальных расчетов	МО	СМО, ТФОМС Пермского края	КЭП	требуется
7	СМО направляет информацию об оплате счетов МО	СМО	ТФОМС Пермского края	КЭП	требуется
8	СМО проводит контроль и передает результаты контроля в ТФОМС Пермского края	СМО	ТФОМС Пермского края	Веб-Эксперт, КЭП	требуется
			МО	КЭП	требуется
9	ТФОМС Пермского края проводит контроль медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным в других субъектах РФ, и отправляет результаты в МО	ТФОМС Пермского края	МО	КЭП	требуется
10	МО направляет заключения по результатам МЭК, МЭЭ, ЭКМП и счета на оплату в ТФОМС Пермского края в рамках межтерриториальных расчетов	МО	ТФОМС Пермского края	КЭП	требуется
11	ТФОМС Пермского края проводит сверку по межтерриториальным расчетам, составляет акт и отправляет результаты в МО	ТФОМС Пермского края	МО	КЭП	требуется
12	МО проводит сверку по межтерриториальным расчетам, заполняет акт, направленный ТФОМС Пермского края, и отправляет результаты в ТФОМС Пермского края	МО	ТФОМС Пермского края	КЭП	требуется

4. Порядок информационного взаимодействия

4.1. МО оказывают медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках ТП ОМС в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации, на основе клинических рекомендаций с учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации.

4.2. МО направляют в ТФОМС Пермского края реестры счетов по случаям оказания медицинской помощи с датой окончания оказания медицинской помощи в отчетном месяце в формате в соответствии с приложением N 1 к настоящему Регламенту без подтверждения ЭП для проведения предварительного ФЛК и идентификации.

Результатами предварительного ФЛК, идентификации являются соответствующие протоколы, которые размещаются в Веб-Эксперте и посредством Веб-сервисов КИС ОМС направляются в МО. Форматы протоколов установлены приложениями N 2