Приложение N 6. Информация для оформления счета на оплату

Приложение N 6
к Регламенту,
утвержденному приказом
ТФОМС Пермского края
от 08.11.2021 N 602

                              Информация

                    для оформления счета на оплату

по медицинской организации ______________________________________________

                            (Полное наименование медицинской организации)

СМО (Фонд) ______________________________________________________________

           (Полное наименование страховой медицинской организации, Фонда)

                     за _______________________ 20__ г.

                                    (месяц)

     1.  Численность  прикрепившихся  застрахованных  лиц  для   оказания

первичной  медико-санитарной  помощи  по   участковому     принципу, чел.

___________.

     2.            Размер                         финансового обеспечения

фельдшерских/фельдшерско-акушерских пунктов, рассчитанный в  соответствии

с Приложением N 4 к Тарифному соглашению, рублей ______________________.

     3.   Размер    финансового    обеспечения       МО-Фондодержателя на

прикрепившихся к МО-Фондодержателю  застрахованных  лиц,   рассчитанный в

соответствии  с  пунктом  2   Методики   определения   дифференцированных

подушевых  нормативов  и  их  применения   для   расчета   финансирования

медицинских организаций при оказании медицинской  помощи  в  амбулаторных

условиях (далее - Методика), утвержденной  Приложением  N 2  к  Тарифному

соглашению,      с      учетом                   проведенного МЭК, рублей

______________________________.

     Справочно:

     Медицинская помощь,  оказанная  прикрепившимся  к  МО-Фондодержателю

застрахованным лицам в рамках объема финансирования МО-Фондодержателя  на

прикрепившихся   застрахованных   лиц,    на    сумму,    всего    рублей

______________________________,

в том числе:

Единица измерения	Объем, в единицах измерения	Сумма, рубли
Всего случаев

     4.  Результат  оценки   деятельности   МО-Фондодержателей   согласно

показателям,  установленным  Приложением  N 24  к  Тарифному  соглашению,

рублей ________________________.

     5. Стоимость услуг,  оказанных  прикрепившимся  к  МО-Фондодержателю

застрахованным  лицам  в  МО-Исполнителях  (внешних   услуг)     с учетом

проведенного       МЭК,       на               сумму,        всего рублей

________________________________,

в том числе:

N п/п	Наименование МО-исполнителя	Единица измерения	Объем, в единицах измерения	Сумма, рубли

     6. Задолженность МО перед СМО за предыдущие периоды, определенная  в

соответствии с пунктом 4 Методики, _____________________________ рублей.

     7. Финансовый результат, ________________________  рублей.   (п. 3 +

п. 4 - п. 5 - п. 6)

     8. Предъявлено к оплате за медицинскую помощь, не вошедшую  в  объем

финансирования  МО-Фондодержателя,  а  также   за   медицинскую   помощь,

оказанную в амбулаторных условиях не прикрепившимся  к  МО-Фондодержателю

застрахованным  лицам  с   учетом   проведенного   МЭК,     рублей, всего

__________________________,

в том числе:

N п/п	Наименование	Единица измерения	Объем, в единицах измерения	Сумма, рубли
1	За оказанную стоматологическую помощь	УЕТ
2	За оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях	Всего случаев
3	За медицинскую услугу при оплате отдельных диагностических (лабораторных) исследований, перечисленных в пункте 7.2 Тарифного соглашения	Всего услуг
4	За комплексное посещение при оплате углубленной диспансеризации в рамках 1 этапа	Всего услуг
5	За отдельные диагностические услуги, включенные в 1 этап углубленной диспансеризации	Всего услуг
6	За медицинскую услугу при проведении дуплексного сканирования вен нижних конечностей, компьютерной томографии легких и эхокардиографии, включенных во 2 этап углубленной диспансеризации	Всего услуг
7	За медицинскую помощь, оказанную в Центрах здоровья	Всего случаев
8	За медицинскую помощь, оказанную в неотложной форме на дому	Всего случаев
9	За медицинскую помощь, оказанную выездной поликлиникой	Всего случаев
10	За проведенный диализ в амбулаторных условиях (без лекарственного обеспечения)	Всего случаев
11	За лекарственное обеспечение при оказании услуг диализа <*>	Всего госпитализаций
12	За медицинскую помощь, оказанную в условиях дневного стационара <**>	Всего госпитализаций
		пациенто-дней
	в том числе за услуги диализа	Всего услуг
13	За медицинскую помощь, оказанную в условиях круглосуточного стационара госпитализаций	Всего госпитализаций
		койко-дней
	в т.ч. за высокотехнологическую медицинскую помощь	Всего госпитализаций
		койко-дней

     9.    Численность    застрахованных     лиц,         прикрепленных к

МО-Фондодержателям, на территории обслуживания станции скорой медицинской

помощи (отделения скорой медицинской помощи), человек ______________.

     10.  Размер  финансового  обеспечения,  скорой  медицинской  помощи,

рассчитанный  в  соответствии  с  Методикой  расчета   дифференцированных

подушевых   нормативов   финансирования   скорой      медицинской помощи,

утвержденной  Приложением  N 17  к   Тарифному   соглашению,   с   учетом

проведенного МЭК, рублей _________________________.

     Справочно:

     Скорая медицинская помощь на сумму, всего рублей __________________,

в том числе:

Единица измерения	Объем, в единицах измерения	Сумма, рубли
Вызовов

     11.  Предъявлено  к  оплате  за  оказанную  медицинскую   помощь, не

включенную в размер финансового обеспечения скорой медицинской помощи,  с

учетом результатов проведенного МЭК,

     в том числе:

N п/п	Наименование	Единица измерения	Объем, в единицах измерения	Сумма, рубли
1	2	3	4
1	За вызов при оказании скорой медицинской помощи с проведением тромболитической терапии бригадами СМП	вызовов
2	За вызов при оказании скорой медицинской помощи специализированными консультативными реанимационно-анестезиологическими бригадами	вызовов

     12.  Стоимость  лабораторных   услуг,   оказанных   централизованной

клинико-диагностической лабораторией с  учетом  результатов  проведенного

МЭК:

     12.1. для МО-заказчика с  учетом  результатов  проведенного   МЭК на

сумму, всего рублей _____________________,

в том числе по условиям оказания:

Условие оказания	Объем (услуг)	Сумма, рубли
круглосуточный стационар
дневной стационар
поликлиника
отказ от госпитализации
диспансеризация
профилактический осмотр
Всего

     12.2.  для  централизованной   клинико-диагностической   лаборатории

стоимость лабораторных услуг, оказанных по  направлению  МО-заказчика  на

сумму, всего рублей _________________________, в том  числе  по  условиям

оказания:

Наименование МО-заказчика	Условие оказания	Объем (услуг)	Сумма, рубли
МО 1	круглосуточный стационар
	дневной стационар
	поликлиника
	отказ от госпитализации
	диспансеризация
	профилактический осмотр
Всего по МО 1

     13. Отклонено от оплаты на этапе МЭК, проведенного  ТФОМС  Пермского

края, на сумму, всего рублей ____________________________,

     13.1.  в  том  числе  по  кодам   дефекта   1.6.2,     1.6.3, рублей

_________________________,

     13.2. в том числе при проведении углубленной диспансеризации 1  и  2

этапов на сумму, рублей __________________________.

     14. Итого для формирования счетов на оплату в СМО по результатам ФЛК

и                          идентификации,                          рублей

________________________________________________________________________,

(п. 2 + п. 7 + п. 8 (за искл. стр. 11) + п. 10 + п. 11 - п. 12.1 + п. 13)

     14.1.  в  том  числе  за  счет  средств   субвенции     ФОМС, рублей

________________________________________________________________________,

            (п. 2 + п. 7 + п. 8 (за искл. стр. 4, 5, 6, 11)

             + п. 10 + п. 11 - п. 12.1 + п. 13 - п. 13.2)

     14.2. в том числе за проведение углубленной диспансеризации  1   и 2

этапов  застрахованных  по  ОМС  лиц,  перенесших  новую   коронавирусную

инфекцию (COVID-19),  в  рамках  постановления  Правительства  Российской

Федерации от 07.07.2021 N 1125, рублей _________________________________,

                                          (п. 8, стр. 4, 5, 6 + п. 13.2)

     15. Итого для формирования счета на оплату в  ТФОМС  Пермского  края

всего рублей ___________________________________________________________.

                                (п. 8, стр. 11)

Руководитель ____________________ (__________________)

Главный бухгалтер _______________ (__________________)

--------------------------------

     <*> Сумма средств на лекарственное обеспечение при  оказании  услуги

диализа  (по  медицинским  показаниям)  за  счет  средств   межбюджетного

трансферта бюджета  Пермского  края,  возмещается  ТФОМС   Пермского края

напрямую МО.

     <**> Без  учета  суммы  средств  на  лекарственное   обеспечение при

оказании услуг  диализа  (по  медицинским  показаниям)  за  счет  средств

межбюджетного трансферта бюджета Пермского края.