Приложение N 7. Счет к реестру

Приложение N 7
к Регламенту,
утвержденному приказом
ТФОМС Пермского края
от 08.11.2021 N 602

                            Счет

       N ___ от "__" ___________ 20__ г. к реестру N ___

     от "__" ___________ 20__ г.

     Поставщик (Наименование МО)

     Адрес

     Телефон

     Получатель

     Расчетный счет

     БИК

     ИНН

     КПП

     КБК

     ОКТМО

     Код вида дохода

     Плательщик (Наименование СМО, ТФОМС Пермского края)

     Адрес

     Телефон

     Расчетный счет

     БИК

     ИНН

     КПП

     КБК

     ОКТМО

     По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному

медицинскому страхованию от ________________ N _________

Наименование услуг	Сумма (рублей)
за медицинскую помощь по ОМС, оказанную за период __.__.____ -__.__.____, в том числе:	0,00
- за высокотехнологичную медицинскую помощь	0,00
- за лекарственное обеспечение при оказании услуг диализа (в соответствии со строкой 11 пункта 8 Информации для оформления счета на оплату)	0,00
- за лабораторные услуги (в соответствии с пунктом 12.2 Информации для оформления счета на оплату)	0,00
- за проведение углубленной диспансеризации 1 и 2 этапов застрахованных по ОМС лиц, перенесших новую коронавирусную инфекцию (COVID-19), в рамках постановления Правительства Российской Федерации от 07.07.2021 N 1125 (в соответствии с пунктом 14.2 Информации для оформления счета на оплату)	0,00

ИТОГО: __________________________________________________________________

                 (Сумма прописью) без налога (НДС)

Руководитель        _______________/_____________________________________

                       (подпись)           (Ф.И.О.)

Бухгалтер           _______________/_____________________________________

                       (подпись)           (Ф.И.О.)

   М. П.