Приложение N 5. Заключение по результатам медико-экономического контроля реестра счетов за оказанную медицинскую помощь

Приложение N 5
к Регламенту,
утвержденному приказом
ТФОМС Пермского края
от 08.11.2021 N 602

                            Заключение

                 N ______ от _______________ г.

   по результатам медико-экономического контроля реестра счетов

                     N ______ от _______________

   за оказанную медицинскую помощь в объеме ___________________

________________________________________________________________

     (ТПОМС/базовой программы ОМС лицам, застрахованным по ОМС

  на территории других субъектов РФ в медицинской организации)

     Наименование медицинской организации _______________________________

_________________________________________________________________________

     Характеристика предоставленного реестра счетов

     Период оказания медицинской помощи: ________________________________

     Условия  оказания  медицинской  помощи  (вид  оказанной  медицинской

помощи): ________________________________________________________________

     Количество случаев оказанной медицинской помощи: __________________,

     суммарная стоимость _________________ руб.

     Данные счета на оплату медицинской помощи

_________________________________________________________________________

        соответствуют/не соответствуют электронному реестру счетов

_________________________________________________________________________

                 (нужное подчеркнуть, заполняется Фондом)

     Результаты   автоматизированного   медико-экономического   контроля,

проводимого ТФОМС Пермского края:

     число выявленных записей, содержащих сведения о дефектах медицинской

помощи/нарушениях при оказании медицинской помощи и их стоимости:

     количество случаев ____ на сумму ________________ руб.

     Расшифровка выявленных  дефектов  медицинской  помощи/нарушений  при

оказании медицинской помощи (в  соответствии  с  Перечнем   оснований для

отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи)

N п/п в реестре счетов	N полиса ОМС	Код по МКБ-10	Дата начала лечения	Дата окончания лечения	Код дефекта/нарушения	Расшифровка кода дефекта/нарушения	Сумма неоплаты (руб.)
Итого не подлежит оплате на сумму ________________ руб.
в т.ч. по коду дефекта/нарушения:

     Сумма, исключаемая из оплаты по результатам МЭК, -  ________________

руб.

     Итоговая сумма, принятая к оплате, ______________ руб.

     Разбивка реестра счетов по коду профиля отделения или специалиста

Профиль отделения (койки) или специалиста		Предоставлено к оплате		Отказано в оплате		Оплатить
код отделения/код профиля специалиста	расшифровка кода профиля отделения/кода профиля специалиста	кол-во	сумма	кол-во	сумма	кол-во	сумма
ИТОГО

Исполнитель ________________________________________ (__________________)

Руководитель ТФОМС _________________________________ (__________________)

М. П.

Должность,                __________________________ (__________________)

подпись руководителя

медицинской организации, ознакомившегося с Актом

Дата ____________________