Приложение N 13. Счет к реестру

Приложение N 13
к Регламенту,
утвержденному приказом
ТФОМС Пермского края
от 08.11.2021 N 602

                            Счет

       N ___ от "__" ___________ 20__ г. к реестру N ___

     от "__" ___________ 20__ г.

     Поставщик (Наименование МО)

     Адрес

     Получатель

     Наименование банка

     Расчетный счет

     БИК

     ИНН

     КПП

     КБК

     ОКТМО

     Код вида дохода

     Плательщик (Наименование СМО, ТФОМС Пермского края)

     Адрес

     Наименование банка

     КС

     ЕКС

     БИК

     ИНН

     КПП

     КБК

     ОКТМО

     По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному

медицинскому страхованию от ________________ N _________

Наименование услуг	Сумма (рублей)
За медицинскую помощь по ОМС, оказанную лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, оказанную за период __.__.____ -__.__.____	0,00

ИТОГО: __________________________________________________________________

                 (Сумма прописью) без налога (НДС)

Руководитель        _______________/_____________________________________

                       (подпись)           (Ф.И.О.)

Бухгалтер           _______________/_____________________________________

                       (подпись)           (Ф.И.О.)

   М. П.