Приложение N 10. Акт приема информации об оплате счетов медицинских организаций, принятых к оплате

Приложение N 10
к Регламенту,
утвержденному приказом
ТФОМС Пермского края
от 08.11.2021 N 602

                                Акт

                   приема информации об оплате

                  счетов медицинских организаций,

                        принятых к оплате

                 _______________________________

                           (месяц, год)

    ____________________________________________________________

                            (наименование СМО)

     Результаты обработки полученной информации:

(руб.)

Количество принятых документов	Перечислено в МО на оплату МП, всего	в т.ч.		Удержание сумм по результатам экспертиз при оплате МП			Поступления средств ОМС от МО
		Аванс	Окончательный расчет	МЭК	МЭЭ	ЭКМП	Штрафы	МЭК	МЭЭ	ЭКМП	Неиспользованный аванс, возращенный в СМО
										ИТОГО: МЭК МЭЭ ЭКМП

От ТФОМС Пермского края:         _____________  __________ ______________

Специалист финансового отдела     должность      подпись     расшифровка

Дата подписания

От СМО:                          _____________  __________ ______________

Руководитель (специалист) СМО      должность      подпись     расшифровка