Приложение. Регламент информационного взаимодействия участников обязательного медицинского страхования на территории Пермского края

Приложение
к приказу
ТФОМС Пермского края
от 08.11.2021 N 602

Регламент
информационного взаимодействия участников обязательного медицинского страхования на территории Пермского края

С изменениями и дополнениями от:

29 декабря 2021 г., 17 января 2022 г.

1. Общие положения

1.1. Настоящий Регламент информационного взаимодействия участников обязательного медицинского страхования на территории Пермского края (далее - Регламент) разработан в целях реализации персонифицированного учета медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам на территории Пермского края, обеспечения своевременного возмещения затрат за оказанную медицинскую помощь с учетом контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по территориальной программе обязательного медицинского страхования Пермского края в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования Пермского края и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

1.2. Настоящий Регламент разработан на основании следующих документов:

1.2.1. Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";

1.2.2. Федеральный закон от 06.04.2011 N 63-ФЗ "Об электронной подписи";

1.2.3. приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25.01.2011 N 29н "Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования";

1.2.4. приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении правил обязательного медицинского страхования";

1.2.5. приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 N 1030н "Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования";

1.2.6. приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.12.2020 1417н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию";

1.2.7. приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 N 231н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения";

1.2.8. приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 N 79 "Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования";

1.2.9. приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 31.03.2021 N 34н "Об определении Порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования";

1.2.10. Тарифное соглашение по обязательному медицинскому страхованию на территории Пермского края на соответствующий период;

1.2.11. действующий Регламент предоставления услуг Уполномоченной организацией Удостоверяющего центра электронной подписи автоматизированных систем единого информационного пространства системы обязательного медицинского страхования, утвержденный приказом ТФОМС Пермского края;

1.2.12. действующий Регламент ведения нормативно-справочной информации на территории Пермского края, утвержденный приказом ТФОМС Пермского края.

1.3. Перечень сокращений, используемых в настоящем Регламенте, представлен в таблице 1.

Таблица 1

Перечень сокращений, используемых в Регламенте

Сокращение	Определение
1	2
Веб-Сервис	Идентифицируемая веб-адресом программная система со стандартизированным интерфейсом
Веб-Эксперт	Комплекс программ, обеспечивающий информационное взаимодействие между участниками обязательного медицинского страхования на территории Пермского края на основе единого авторизованного, персонифицированного доступа
Внешние медицинские услуги	Медицинские услуги, входящие в подушевой норматив финансирования, оказываемые в плановой форме застрахованным лицам МО-исполнителем по направлению МО-фондодержателя или в неотложной форме в соответствии с порядками и стандартами оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения)
Договор на оплату медицинской помощи	Типовой договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.12.2020 1417н
Регламент ЭП	Регламент представления услуг Уполномоченной организацией Удостоверяющего центра электронной подписи автоматизированных систем единого информационного пространства системы обязательного медицинского страхования
Застрахованное лицо	Применительно к настоящему Регламенту используются в значении, определенном Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"
КИС ОМС	Комплексная информационная система обязательного медицинского страхования Пермского края
Комиссия по разработке ТП ОМС	Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Пермского края
Контроль	Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, проведенный в соответствии с Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 N 231н
КЭП	Корпоративная электронная почта системы обязательного медицинского страхования Пермского края (lpu.perm.ru)
МД ЭКМП	Целевая и плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи с применением мультидисциплинарного подхода
Медицинская помощь	Комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг в случаях, предусмотренных территориальной программой обязательного медицинского страхования Пермского края
МО	Медицинская организация, включенная в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по территориальной программе обязательного медицинского страхования Пермского края, на соответствующий год
МО-исполнитель	Поликлиники, поликлинические отделения в составе медицинских организаций, общие (семейные) врачебные практики, стационары, оказывающие внешние медицинские услуги
МО-ФД	Организации (поликлиники, поликлинические отделения в составе медицинских организаций, общие (семейные) врачебные практики), имеющие прикрепившихся к ним застрахованных лиц по территориально участковому принципу
МТР	Межтерриториальные расчеты
МЭК	Медико-экономический контроль
МЭЭ	Медико-экономическая экспертиза
Общие принципы	Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 N 79
ОМС	Обязательное медицинское страхование
Полис ОМС	Действующий документ, удостоверяющий право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования. К документам, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС, относятся идентифицированные по региональному сегменту единого регистра застрахованных лиц и по данным центрального сегмента единого регистра застрахованных лиц: - полис обязательного медицинского страхования в бумажной и электронной формах; - временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса и удостоверяющее право на бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая
Порядок контроля	Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 N 231н
Правила ОМС	Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования"
Паспорт МО	Действующий Паспорт медицинской организации, сформированный в комплексной информационной системе Пермского края в соответствии с приказом ТФОМС Пермского края
Распределенный реестр	Реестр счетов, направленный ТФОМС Пермского края в медицинские организации по результатам идентификации по коду фактического плательщика
Регламент по ведению НСИ	Действующий Регламент ведения нормативно-справочной информации на территории Пермского края, утвержденный приказом ТФОМС Пермского края
Реестр счетов	Реестр счетов, содержащий сведения о случаях оказания медицинской помощи с датой окончания оказания медицинской помощи в отчетном месяце, в том числе сведения о случаях оказания медицинской помощи гражданам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации
Реестр внешних услуг	Реестр счетов, содержащий персонифицированную информацию об оказанных внешних медицинских услугах
РС ЕРЗ	Региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц
СМО	Страховая медицинская организация, включенная в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Пермского края, на соответствующий год
СЭД	Система автоматизации обработки документов Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края и электронного документооборота между участниками обязательного медицинского страхования на территории Пермского края
ТП ОМС	Территориальная программа обязательного медицинского страхования Пермского края
ТФОМС Пермского края	Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пермского края
Участники ОМС	Территориальные фонды обязательного медицинского страхования, МО, СМО
ФЛК	Форматно-логический контроль
ФОМС	Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
ЦС ЕРЗ	Центральный сегмент единого регистра застрахованных лиц
ЭКМП	Экспертиза качества медицинской помощи
ЭП	Усиленная квалифицированная электронная подпись

1.4. Информационный обмен участников ОМС сведениями об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи и результатами Контроля осуществляется в электронном виде при наличии гарантий их достоверности (подлинности), защиты от несанкционированного доступа и искажений, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями по защите персональных данных. Юридическая сила вышеуказанной информации подтверждается ЭП, полученной участником информационного обмена путем подписания заявления о присоединении к Регламенту ЭП.

При передаче и приеме в электронном виде персонифицированной информации о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, МО, СМО, их представительства, филиалы и ТФОМС Пермского края используют только защищенные каналы электронной связи с применением ЭП.

Информационный обмен участников ОМС на территории Пермского края осуществляется по Веб-сервисам, посредством Веб-Эксперта, КЭП. Веб-сервис использует протокол SOAP 1.2. Веб-сервис реализуется с помощью технологии WCF (Windows Communication Foundation). Используется стандартная привязка BasicHttpBinding. Модель передачи данных - потоковая. Сервис расположен по адресу: http://10.2.227.26/FileExchangeService.svc.

1.5. Протоколы ФЛК, идентификации, МЭК, распределенные реестры счетов, информация для формирования счетов на оплату, результаты контроля, заключения по результатам МЭК, МЭЭ, ЭКМП размещаются в Веб-Эксперте и/или направляются по Веб-Сервисам, КЭП. Достоверность вышеуказанной информации должна подтверждаться ЭП отправителя.

2. Нормативно-справочная информация

2.1. В целях осуществления информационного взаимодействия участников ОМС используются федеральные справочники и классификаторы и региональные справочники и классификаторы.

2.2. Федеральные и региональные справочники и классификаторы в соответствии со структурой, установленной Регламентом по ведению НСИ, сроки начала действия их изменений размещаются для СМО и МО в СЭД в разделе Документы/НСИ для СМО и МО.

2.3. Сведения о медицинских работниках, оказывающих медицинскую помощь в рамках ТП ОМС, а также сведения о структуре МО предоставляются МО в Паспорте МО.

3. Схема информационного взаимодействия

3.1. В целях ведения персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, ТФОМС Пермского края реализованы следующие функции (таблица 2):

3.1.1. прием сообщений от МО с реестрами счетов;

3.1.2. ФЛК, идентификация страховой принадлежности пациента, получившего медицинскую помощь (установление фактического плательщика за оказанную медицинскую помощь), МЭК реестров счетов, принятых от МО;

3.1.3. формирование и отправка сообщений в МО с протоколами обработки реестров счетов, распределенных по плательщику реестров с принятыми к оплате случаями, заключений по результатам МЭК, реестров внешних услуг, информации для оформления счета на оплату;

3.1.4. формирование и отправка в СМО неотклоненных по результатам МЭК реестров счетов и заключений по результатам проведенного МЭК;

3.1.5. прием от СМО результатов МЭЭ, ЭКМП;

3.1.6. отправка в МО заключений по результатам МЭК, МЭЭ, ЭКМП в рамках межтерриториальных расчетов;

3.1.7. прием от МО заключений по результатам МЭК, МЭЭ, ЭКМП в рамках межтерриториальных расчетов.

Таблица 2

Схема информационного взаимодействия

N	Взаимодействие	Отправитель	Получатель	Средства передачи	Подтверждение ЭП
1	2	3	4	5	6
1	МО в целях проведения предварительного ФЛК, идентификации направляют реестры счетов	МО	ТФОМС Пермского края	Веб-сервисы КИС ОМС, Веб-Эксперт	не требуется
2	ТФОМС Пермского края проводит предварительный ФЛК, определяет страховую принадлежность застрахованного лица. Направляет/размещает для МО протоколы ФЛК, идентификации	ТФОМС Пермского края	МО	Веб-сервисы КИС ОМС, Веб-Эксперт	не требуется
3	МО отправляет реестр счетов за отчетный месяц (период)	МО	ТФОМС Пермского края	Веб-сервисы КИС ОМС, Веб-Эксперт	требуется
4	ТФОМС Пермского края проводит ФЛК, идентификацию, МЭК и направляет/размещает для МО протоколы ФЛК, идентификации, МЭК, распределенные по плательщику реестры с принятыми к оплате случаями, заключения по результатам проведенного МЭК	ТФОМС Пермского края	МО	Веб-сервисы КИС ОМС, Веб-Эксперт, КЭП	требуется
5	ТФОМС Пермского края направляет в СМО не отклоненные по результатам МЭК распределенные по плательщику реестры счетов и заключения по результатам проведенного МЭК	ТФОМС Пермского края	СМО	Веб-Эксперт, КЭП	требуется
6	МО направляет счет на оплату в СМО, а также в ТФОМС Пермского края в рамках межтерриториальных расчетов	МО	СМО, ТФОМС Пермского края	КЭП	требуется
7	СМО направляет информацию об оплате счетов МО	СМО	ТФОМС Пермского края	КЭП	требуется
8	СМО проводит контроль и передает результаты контроля в ТФОМС Пермского края	СМО	ТФОМС Пермского края	Веб-Эксперт, КЭП	требуется
			МО	КЭП	требуется
9	ТФОМС Пермского края проводит контроль медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным в других субъектах РФ, и отправляет результаты в МО	ТФОМС Пермского края	МО	КЭП	требуется
10	МО направляет заключения по результатам МЭК, МЭЭ, ЭКМП и счета на оплату в ТФОМС Пермского края в рамках межтерриториальных расчетов	МО	ТФОМС Пермского края	КЭП	требуется
11	ТФОМС Пермского края проводит сверку по межтерриториальным расчетам, составляет акт и отправляет результаты в МО	ТФОМС Пермского края	МО	КЭП	требуется
12	МО проводит сверку по межтерриториальным расчетам, заполняет акт, направленный ТФОМС Пермского края, и отправляет результаты в ТФОМС Пермского края	МО	ТФОМС Пермского края	КЭП	требуется

4. Порядок информационного взаимодействия

4.1. МО оказывают медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках ТП ОМС в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации, на основе клинических рекомендаций с учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации.

4.2. МО направляют в ТФОМС Пермского края реестры счетов по случаям оказания медицинской помощи с датой окончания оказания медицинской помощи в отчетном месяце в формате в соответствии с приложением N 1 к настоящему Регламенту без подтверждения ЭП для проведения предварительного ФЛК и идентификации.

Результатами предварительного ФЛК, идентификации являются соответствующие протоколы, которые размещаются в Веб-Эксперте и посредством Веб-сервисов КИС ОМС направляются в МО. Форматы протоколов установлены приложениями N 2, N 3 к настоящему Регламенту. Протоколы ФЛК и идентификации содержат информацию о наличии ошибок или об их отсутствии.

4.3. Реестры счетов, в том числе прошедшие предварительный ФЛК, идентификацию, МО объединяет в один реестр счетов за отчетный период, которому присваивается номер, содержащий сведения о реестровом номере МО, а также сведения о периоде оказания медицинской помощи. Ежемесячно, не позднее пятого рабочего дня месяца, следующего за отчетным месяцем, МО направляет в ТФОМС Пермского края реестр счетов по случаям оказания медицинской помощи с датой окончания оказания медицинской помощи в отчетном месяце в электронном виде с использованием ЭП по Веб-сервисам КИС ОМС или посредством Веб-Эксперт.

Реестры счетов предоставляются МО в формате в соответствии с приложением N 1 к настоящему Регламенту, который соответствует формату, установленному приложением Д к Общим принципам с учетом включения дополнительных сведений в соответствии со способами оплаты медицинской помощи по ОМС, применяемыми на территории Пермского края.

4.4. При наличии отклоненных от оплаты случаев оказания медицинской помощи по результатам проведенного ФЛК, идентификации, МЭК МО вправе доработать и повторно представить отклоненные ранее от оплаты случаи оказания медицинской помощи в сроки, установленные Правилами ОМС.

В случае повторного предъявления МО случаев оказания медицинской помощи, ранее отклоненных от оплаты, в реестре счетов должен быть проставлен признак исправленной записи.

4.5. Посредством программного обеспечения ТФОМС Пермского края в течение двух рабочих дней после предоставления МО реестра счетов проводит ФЛК и определяет страховую принадлежность застрахованного лица, проводит МЭК в соответствии с порядком Контроля.

4.5.1. Результатом ФЛК является протокол ФЛК, который размещается в Веб-Эксперте и посредством Веб-сервисов КИС ОМС направляется в МО в формате в соответствии с приложением N 2 к настоящему Регламенту. Протокол ФЛК содержит информацию о наличии ошибок или об их отсутствии. Реестр счетов по результатам прохождения ФЛК посредством КИС ОМС направляется на этап идентификации.

4.5.2. Результатом идентификации является протокол идентификации, который размещается на Веб-Эксперте и по Веб-сервисам направляется в МО в формате в соответствии с приложением N 3 к настоящему Регламенту. Протокол идентификации содержит информацию о наличии ошибок или об их отсутствии.

4.5.3. Результатом МЭК является протокол МЭК, который размещается в Веб-Эксперте и по Веб-сервисам направляется в МО в формате в соответствии с приложением N 4 к настоящему Регламенту, и заключение по результатам МЭК, которое формируется по форме, установленной ФОМС, в рамках межтерриториальных расчетов по форме в соответствии с приложением N 5 к настоящему Регламенту.

4.6. Не позднее 10 рабочего дня месяца, следующего за отчетным месяцем, ТФОМС Пермского края:

- распределяет реестр счетов, прошедший ФЛК, идентификацию, МЭК по коду фактического плательщика. Распределенные реестры счетов, подписанные ЭП ТФОМС Пермского края, размещаются в Веб-Эксперте и направляются по КЭП в МО и СМО в соответствии с форматом, установленным приложением N 1 к настоящему Регламенту;

- проводит расчет финансового результата МО-ФД в рамках подушевого финансирования амбулаторно-поликлинической помощи за отчетный месяц. Результаты централизованного расчета финансового результата МО-ФД (реестр внешних услуг), подписанные ЭП, направляются по КЭП в МО-ФД и содержат информацию в соответствии с приложением N 1 к настоящему Регламенту по медицинской помощи, оказанной прикрепленным застрахованным лицам;

- формирует информацию для оформления счетов на оплату по форме в соответствии с приложением N 6 к настоящему Регламенту и направляет ее, подписанную ЭП ТФОМС Пермского края, по КЭП в МО.

4.7. МО в течение одного рабочего дня после получения:

- информации для оформления счетов на оплату оформляет счет на оплату в формате, установленном приложением N 7 к настоящему Регламенту. Номер счета на оплату должен соответствовать номеру реестра счетов МО с добавлением реестрового номера СМО, и направляет его в СМО;

- заключения по результатам МЭК, проведенного ТФОМС Пермского края по случаям оказания медицинской помощи гражданам, застрахованным в других субъектах РФ и получивших медицинскую помощь в МО Пермского края, оформляет счет на оплату в формате, установленном приложением N 13 к настоящему Регламенту. Номер счета на оплату должен соответствовать номеру реестра счетов МО с добавлением реестрового номера ТФОМС Пермского края, и направляет его в ТФОМС Пермского края.

4.8. После получения реестров счетов и соответствующих им счетов на оплату СМО/ТФОМС Пермского края проводят МЭЭ и ЭКМП медицинской помощи в сроки, установленные Порядком контроля, в том числе СМО - в соответствии с согласованным с ТФОМС Пермского края планом-графиком проведения проверок МО.

Результаты контроля оформляются соответствующими заключениями и доводятся до сведения МО. МО подписывает и направляет в СМО/ТФОМС Пермского края соответствующие заключения.

4.9. СМО по КЭП либо через Веб-Эксперт направляют в ТФОМС Пермского края:

4.9.1. не позднее первого рабочего дня месяца, следующего за отчетным, информацию об оплате счетов МО, принятых к оплате, в формате XML в соответствии с приложением N 8 к настоящему Регламенту на основании данных бухгалтерского учета СМО. Отчетным месяцем при приеме файлов о финансовой информации признается месяц кассовых расходов СМО по данным бухгалтерского учета, не зависимый от даты окончания оказания медицинской помощи, указанной в счете.

При наличии ошибок информация от СМО считается непринятой. ТФОМС Пермского края по КЭП направляет в СМО сведения об ошибках в формате, установленном приложением N 9 к настоящему Регламенту.

В течение одного рабочего дня после получения информации об ошибках СМО передают в ТФОМС Пермского края откорректированную информацию об оплате счетов МО.

ТФОМС Пермского края по результатам приема от СМО корректной информации формирует и направляет в СМО подписанный ЭП Акт приема информации об оплате счетов медицинских организаций, принятых к оплате (далее - Акт ФП), в соответствии с приложением N 10 к настоящему Регламенту.

В течение одного рабочего дня после получения Акта ФП СМО направляет подписанный ЭП Акт ФП в ТФОМС Пермского края;

4.9.2. до первого числа месяца, следующего за отчетным месяцем, результаты МЭЭ и ЭКМП за отчетный и предыдущие периоды в соответствии с приложением N 11 к настоящему Регламенту.

ТФОМС Пермского края по результатам обработки информации в течение трех рабочих дней посредством Вэб-Эксперт направляет в СМО результаты загрузки данных в соответствии с приложением N 12 к настоящему Регламенту. Данные о проведенном контроле, содержащие ошибки, не принимаются при формировании отчета N ЗПЗ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования".

ГАРАНТ:

Пункт 4.10 распространяются на правоотношения, возникшие с 1 июля 2021 г.

4.10. ТФОМС Пермского края ежемесячно проводит сверку по межтерриториальным расчетам до 20 числа месяца, следующего за отчетным, составляет акт сверки по форме, утвержденной приказом ТФОМС Пермского края, и подписанный ЭП акт сверки направляет в МО.

ГАРАНТ:

Пункт 4.11 распространяются на правоотношения, возникшие с 1 июля 2021 г.

4.11. МО проводит сверку по межтерриториальным расчетам в течение 20 рабочих дней после получения акта сверки, заполняет акт, направленный ТФОМС Пермского края, и отправляет результаты в ТФОМС Пермского края с ЭП.