Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Раздел 1
1. Численность прикрепившихся застрахованных лиц для оказания
первичной медико-санитарной помощи по участковому принципу, чел.
_______________________.
2. Размер финансового обеспечения
фельдшерских/фельдшерско-акушерских пунктов, рассчитанный в соответствии
с Приложением N 4 к Тарифному соглашению, рублей _______________________.
3. Размер финансового обеспечения МО - Фондодержателя на
прикрепившихся к МО - Фондодержателю застрахованных лиц, рассчитанный в
соответствии с пунктом 2 Методики определения дифференцированных
подушевых нормативов и их применения для расчета финансирования
медицинских организаций при оказании медицинской помощи в амбулаторных
условиях (далее - Методика), утвержденной Приложением N 2 к Тарифному
соглашению, с учетом проведенного МЭК, рублей
______________________________,
Справочно:
Медицинская помощь, оказанная прикрепившимся к МО - Фондодержателю
застрахованным лицам в рамках объема финансирования МО - Фондодержателя на
прикрепившихся застрахованных лиц, на сумму, всего рублей
________________________________.
в том числе:
Единица измерения |
Объем, в единицах измерения |
Сумма, рубли |
Всего случаев |
|
|
4. Результат оценки деятельности МО - Фондодержателей согласно
показателям, установленным Приложением N 24 к Тарифному соглашению,
рублей _______________________________.
5. Стоимость услуг, оказанных прикрепившимся к МО - Фондодержателю
застрахованным лицам в МО - Исполнителях (внешних услуг), с учетом
проведенного МЭК, на сумму, всего рублей ______________________________
в том числе:
N п/п |
Наименование МО - исполнителя |
Единица измерения |
Объем, в единицах измерения |
Сумма, рубли |
|
|
|
|
|
6. Задолженность МО перед СМО за предыдущие периоды, определенная в
соответствии с пунктом 4 Методики, _____________________________ рублей.
8. Предъявлено к оплате за медицинскую помощь, не вошедшую в объем
финансирования МО - Фондодержателя, а также за медицинскую помощь,
оказанную в амбулаторных условиях не прикрепившимся к МО - Фондодержателю
застрахованным лицам, с учетом проведенного МЭК, рублей, всего
_________________________________________,
в том числе:
N п/п |
Наименование |
Единица измерения |
Объем, в единицах измерения |
Сумма, рубли |
1 |
За оказанную стоматологическую помощь |
УЕТ |
|
|
2 |
За оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях |
Всего случаев |
|
|
3 |
За медицинскую услугу при оплате отдельных диагностических (лабораторных) исследований, перечисленных в пункте 7.2.7 Тарифного соглашения |
Всего услуг |
|
|
4 |
За проведение углубленной диспансеризации (1 и 2 этапы) в 2022 году |
Всего услуг |
|
|
5 |
За оказанную медицинскую помощь по профилю "Медицинская реабилитация" |
Всего услуг |
|
|
6 |
За медицинскую помощь, оказанную в центрах здоровья |
Всего случаев |
|
|
7 |
За медицинскую помощь, оказанную в неотложной форме на дому |
Всего случаев |
|
|
8 |
За медицинскую помощь, оказанную выездной поликлиникой |
Всего случаев |
|
|
9 |
За проведенный диализ в амбулаторных условиях (без лекарственного обеспечения) |
Всего случаев |
|
|
10 |
За лекарственное обеспечение при оказании услуг диализа <*> |
Всего госпитализаций |
|
|
11 |
За медицинскую помощь, оказанную в условиях дневного стационара <**> |
Всего госпитализаций |
|
|
|
пациенто-дней |
|
|
|
в том числе за услуги диализа |
Всего услуг |
|
|
|
12 |
За медицинскую помощь, оказанную в условиях круглосуточного стационара, госпитализаций |
Всего госпитализаций |
|
|
|
койко-дней |
|
|
|
в т.ч. за высокотехнологическую медицинскую помощь |
Всего госпитализаций |
|
|
|
|
койко-дней |
|
|
--------------------------------
<*> Сумма средств на лекарственное обеспечение при оказании услуги
диализа (по медицинским показаниям) за счет средств межбюджетного
трансферта бюджета Пермского края возмещается ТФОМС Пермского края
напрямую МО.
<**> Без учета суммы средств на лекарственное обеспечение при
оказании услуг диализа (по медицинским показаниям) за счет средств
межбюджетного трансферта бюджета Пермского края.
9. Численность застрахованных лиц, прикрепленных к
МО - Фондодержателям, на территории обслуживания станции скорой медицинской
помощи (отделения скорой медицинской помощи), человек
_____________________________.
10. Размер финансового обеспечения скорой медицинской помощи,
рассчитанный в соответствии с Методикой расчета дифференцированных
подушевых нормативов финансирования скорой медицинской помощи,
утвержденной Приложением N 17 к Тарифному соглашению, с учетом
проведенного МЭК, рублей ______________________,
Справочно:
Скорая медицинская помощь на сумму, всего _______________ рублей,
в том числе:
Единица измерения |
Объем, в единицах измерения |
Сумма, рубли |
Вызовов |
|
|
11. Предъявлено к оплате за оказанную медицинскую помощь, не
включенную в размер финансового обеспечения скорой медицинской помощи, с
учетом результатов проведенного МЭК,
в том числе:
N п/п |
Наименование |
Единица измерения |
Объем, в единицах измерения |
Сумма, рубли |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
1 |
За вызов при оказании скорой медицинской помощи с проведением тромболитической терапии бригадами СМИ |
вызовов |
|
|
2 |
За вызов при оказании скорой медицинской помощи специализированными консультативными реанимационно-анестезиологическими бригадами |
вызовов |
|
|
12. Стоимость лабораторных услуг, оказанных централизованной
клинико-диагностической лабораторией, с учетом результатов проведенного
МЭК:
12.1. для МО - заказчика с учетом результатов проведенного МЭК на
сумму, всего _____________ рублей,
в том числе по условиям оказания:
Условие оказания |
Объем (услуг) |
Сумма, рубли |
круглосуточный стационар |
|
|
дневной стационар |
|
|
поликлиника |
|
|
отказ от госпитализации |
|
|
диспансеризация |
|
|
профилактический осмотр |
|
|
Всего |
|
|
12.2. для централизованной клинико-диагностической лаборатории
стоимость лабораторных услуг, оказанных по направлению МО - заказчика, на
сумму, всего рублей ________________________,
в том числе по условиям оказания:
Наименование МО - заказчика |
Условие оказания |
Объем (услуг) |
Сумма, рубли |
МО 1 |
круглосуточный стационар |
|
|
дневной стационар |
|
|
|
поликлиника |
|
|
|
отказ от госпитализации |
|
|
|
диспансеризация |
|
|
|
профилактический осмотр |
|
|
|
Всего по МО 1 |
|
|
|
13. Отклонено от оплаты на этапе МЭК, проведенного ТФОМС Пермского
края, на сумму, всего рублей ___________________________________________.
14. Отклонено по случаям проведения углубленной диспансеризации 1 и
2 этапов в 2021 году застрахованных по ОМС лиц, перенесших новую
коронавирусную инфекцию (COVID-19), на сумму, рублей
________________________________________________________________________.
15. Итого для формирования счетов на оплату в СМО по результатам ФЛК
и идентификации по разделу 1, рублей ___________________________________
________________________________________________________________________.
(п. 2 + п. 7 + п. 8 (за искл. стр. 10) + п. 10 + п. 11 - п. 12.1 + п. 13)
16. Итого для формирования счетов на оплату в СМО по результатам ФЛК
и идентификации по случаям проведения углубленной диспансеризации 1 и 2
этапов в 2021 году застрахованных по ОМС лиц, перенесших новую
коронавирусную инфекцию (COVID-19), рублей _____________________________.
17. Итого для формирования счета на оплату в ТФОМС Пермского края,
всего рублей _____________________________.
(п. 8, стр. 10)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.