Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 5
к Регламенту,
утвержденному приказом
ТФОМС Пермского края
от 08.11.2021 N 602
Заключение
N ______ от _______________ г.
по результатам медико-экономического контроля реестра счетов
N ______ от _______________
за оказанную медицинскую помощь в объеме ___________________
________________________________________________________________
(ТПОМС/базовой программы ОМС лицам, застрахованным по ОМС
на территории других субъектов РФ в медицинской организации)
Наименование медицинской организации _______________________________
_________________________________________________________________________
Характеристика предоставленного реестра счетов
Период оказания медицинской помощи: ________________________________
Условия оказания медицинской помощи (вид оказанной медицинской
помощи): ________________________________________________________________
Количество случаев оказанной медицинской помощи: __________________,
суммарная стоимость _________________ руб.
Данные счета на оплату медицинской помощи
_________________________________________________________________________
соответствуют/не соответствуют электронному реестру счетов
_________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть, заполняется Фондом)
Результаты автоматизированного медико-экономического контроля,
проводимого ТФОМС Пермского края:
число выявленных записей, содержащих сведения о дефектах медицинской
помощи/нарушениях при оказании медицинской помощи и их стоимости:
количество случаев ____ на сумму ________________ руб.
Расшифровка выявленных дефектов медицинской помощи/нарушений при
оказании медицинской помощи (в соответствии с Перечнем оснований для
отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи)
N п/п в реестре счетов |
N полиса ОМС |
Код по МКБ-10 |
Дата начала лечения |
Дата окончания лечения |
Код дефекта/нарушения |
Расшифровка кода дефекта/нарушения |
Сумма неоплаты (руб.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого не подлежит оплате на сумму ________________ руб. | |||||||
в т.ч. по коду дефекта/нарушения: |
|
Сумма, исключаемая из оплаты по результатам МЭК, - ________________
руб.
Итоговая сумма, принятая к оплате, ______________ руб.
Разбивка реестра счетов по коду профиля отделения или специалиста
Профиль отделения (койки) или специалиста |
Предоставлено к оплате |
Отказано в оплате |
Оплатить |
||||
код отделения/код профиля специалиста |
расшифровка кода профиля отделения/кода профиля специалиста |
кол-во |
сумма |
кол-во |
сумма |
кол-во |
сумма |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО |
|
|
|
|
|
|
|
Исполнитель ________________________________________ (__________________)
Руководитель ТФОМС _________________________________ (__________________)
М. П.
Должность, __________________________ (__________________)
подпись руководителя
медицинской организации, ознакомившегося с Актом
Дата ____________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.