Приложение N 6. Информация для оформления счета на оплату

Информация об изменениях:

Приложение 6 изменено с 8 февраля 2022 г. - Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края от 8 февраля 2022 г. N 54

См. предыдущую редакцию

Приложение N 6
к Регламенту,
утвержденному приказом
ТФОМС Пермского края
от 08.11.2021 N 602
(с изменениями от 8 февраля 2022 г.)

                           Информация

             для оформления счета на оплату

по медицинской организации ______________________________________________

                            (Полное наименование медицинской организации)

СМО (Фонд) ______________________________________________________________

                     (Полное наименование страховой

                   медицинской организации, Фонда)

                за _______________________ 20__ г.

                         (месяц)

     1.  Численность  прикрепившихся  застрахованных  лиц  для   оказания

первичной  медико-санитарной  помощи  по   участковому     принципу, чел.

___________________.

     2.            Размер                         финансового обеспечения

фельдшерских/фельдшерско-акушерских пунктов, рассчитанный в  соответствии

с Приложением N 4 к Тарифному соглашению, рублей ______________________.

     3.  Размер  финансового   обеспечения   МО   -     Фондодержателя на

прикрепившихся к МО - Фондодержателю застрахованных лиц,  рассчитанный  в

соответствии  с  пунктом  2   Методики   определения   дифференцированных

подушевых  нормативов  и  их  применения   для   расчета   финансирования

медицинских организаций при оказании медицинской  помощи  в  амбулаторных

условиях (далее - Методика), утвержденной  Приложением  N 2  к  Тарифному

соглашению,      с      учетом                   проведенного МЭК, рублей

________________________________________.

     Справочно:

     Медицинская помощь,  оказанная  прикрепившимся  к  МО-Фондодержателю

застрахованным лицам в рамках объема финансирования МО-Фондодержателя  на

прикрепившихся   застрахованных   лиц,    на    сумму,    всего    рублей

_________________________________________,

в том числе:

Единица измерения	Объем, в единицах измерения	Сумма, рубли
Всего случаев

     4.  Результат  оценки   деятельности   МО-Фондодержателей   согласно

показателям,  установленным  Приложением  N 24  к  Тарифному  соглашению,

рублей ____________________________.

     5. Стоимость услуг, оказанных прикрепившимся к МО  -  Фондодержателю

застрахованным лицам в  МО  -  Исполнителях  (внешних  услуг),  с  учетом

проведенного МЭК, на сумму, всего рублей _____________________________,

     в том числе:

N п/п	Наименование МО - исполнителя	Единица измерения	Объем, в единицах измерения	Сумма, рубли

     6. Задолженность МО перед СМО за предыдущие периоды, определенная  в

соответствии  с  пунктом  4  Методики,  _________________________________

рублей.

     7. Финансовый результат, рублей (п. 3 + п. 4 - п. 5 - п. 6).

     8. Предъявлено к оплате за медицинскую помощь, не вошедшую  в  объем

финансирования МО  -  Фондодержателя,  а  также  за  медицинскую  помощь,

оказанную в амбулаторных условиях не прикрепившимся  к  МО-Фондодержателю

застрахованным  лицам,  с  учетом   проведенного   МЭК,     рублей, всего

___________________________________,

     в том числе:

N п/п	Наименование	Единица измерения	Объем, в единицах измерения	Сумма, рубли
1	За оказанную стоматологическую помощь	УЕТ
2	За оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях	Всего случаев
3	За медицинскую услугу при оплате отдельных диагностических (лабораторных) исследований, перечисленных в пункте 7.2.7 Тарифного соглашения	Всего услуг
4	За проведение углубленной диспансеризации (1 и 2 этапы) в 2022 году	Всего услуг
5	За оказанную медицинскую помощь по профилю "Медицинская реабилитация"	Всего услуг
6	За медицинскую помощь, оказанную в центрах здоровья	Всего случаев
7	За медицинскую помощь, оказанную в неотложной форме на дому	Всего случаев
8	За медицинскую помощь, оказанную выездной поликлиникой	Всего случаев
9	За проведенный диализ в амбулаторных условиях (без лекарственного обеспечения)	Всего случаев
10	За лекарственное обеспечение при оказании услуг диализа <*>	Всего госпитализаций
11	За медицинскую помощь, оказанную в условиях дневного стационара <**>	Всего госпитализаций
		пациенто-дней
	в том числе за услуги диализа	Всего услуг
12	За медицинскую помощь, оказанную в условиях круглосуточного стационара госпитализаций	Всего госпитализаций
		койко-дней
	в т.ч. за высокотехнологическую медицинскую помощь	Всего госпитализаций
		койко-дней

     9.    Численность    застрахованных     лиц,         прикрепленных к

МО-Фондодержателям, на территории обслуживания станции скорой медицинской

помощи     (отделения     скорой     медицинской         помощи), человек

_________________________.

     10.  Размер  финансового  обеспечения  скорой  медицинской   помощи,

рассчитанный  в  соответствии  с  Методикой  расчета   дифференцированных

подушевых   нормативов   финансирования   скорой      медицинской помощи,

утвержденной  Приложением  N 17  к   Тарифному   соглашению,   с   учетом

проведенного МЭК, рублей ___________________________.

     Справочно:

     Скорая медицинская помощь на сумму, всего рублей ___________________

     в том числе:

Единица измерения	Объем, в единицах измерения	Сумма, рубли
Вызовов

     11.  Предъявлено  к  оплате  за  оказанную  медицинскую   помощь, не

включенную в размер финансового обеспечения скорой медицинской помощи,  с

учетом результатов проведенного МЭК,

     в том числе:

N п/п	Наименование	Единица измерения	Объем, в единицах измерения	Сумма, рубли
1	2	3	4
1	За вызов при оказании скорой медицинской помощи с проведением тромболитической терапии бригадами СМП	вызовов
2	За вызов при оказании скорой медицинской помощи специализированными консультативными реанимационно-анестезиологическими бригадами	вызовов

     12.  Стоимость  лабораторных   услуг,   оказанных   централизованной

клинико-диагностической лабораторией, с учетом  результатов  проведенного

МЭК:

     12.1. для МО - заказчика с учетом результатов  проведенного  МЭК  на

сумму, всего рублей ______________________,

     в том числе по условиям оказания

Условие оказания	Объем (услуг)	Сумма, рубли
круглосуточный стационар
дневной стационар
поликлиника
отказ от госпитализации
диспансеризация
профилактический осмотр
Всего

     12.2.  для  централизованной   клинико-диагностической   лаборатории

стоимость лабораторных услуг, оказанных по направлению  МО-заказчика,  на

сумму, всего рублей _______________________,

     в том числе по условиям оказания:

Наименование МО-заказчика	Условие оказания	Объем (услуг)	Сумма, рубли
МО 1	круглосуточный стационар
	дневной стационар
	поликлиника
	отказ от госпитализации
	диспансеризация
	профилактический осмотр
Всего по МО 1

     13. Отклонено от оплаты на этапе МЭК, проведенного  ТФОМС  Пермского

края, на сумму, всего рублей _________________________.

     14. Отклонено по случаям проведения углубленной диспансеризации 1  и

2  этапов  в  2021 году  застрахованных  по  ОМС  лиц,   перенесших новую

коронавирусную     инфекцию     (COVID-19),     на     сумму,      рублей

_________________________.

     15. Итого для формирования счетов на оплату в СМО по результатам ФЛК

и                          идентификации,                          рублей

________________________________________________________________________.

(п. 2 + п. 7 + п. 8 (за искл. стр. 10) + п. 10 + п. 11 - п. 12.1 + п. 13)

     16. Итого для формирования счетов на оплату в СМО по результатам ФЛК

и идентификации по случаям проведения углубленной диспансеризации 1  и  2

этапов  в  2021 году  застрахованных  по  ОМС   лиц,     перенесших новую

коронавирусную инфекцию (COVID-19), рублей ________________________.

     17. Итого для формирования счета на оплату в ТФОМС  Пермского  края,

всего рублей ________________________________________________.

                     (п. 8, стр. 10)

Руководитель ____________________ (__________________)

Главный бухгалтер _______________ (__________________)

--------------------------------

     <*> Сумма средств на лекарственное обеспечение при  оказании  услуги

диализа  (по  медицинским  показаниям)  за  счет  средств   межбюджетного

трансферта  бюджета  Пермского  края  возмещается  ТФОМС   Пермского края

напрямую МО.

     <**> Без  учета  суммы  средств  на  лекарственное   обеспечение при

оказании услуг  диализа  (по  медицинским  показаниям)  за  счет  средств

межбюджетного трансферта бюджета Пермского края.