Приложение 5. Заявление-согласие на обработку персональных данных

Приложение 5
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по назначению и осуществлению
ежемесячной денежной выплаты
на ребенка в возрасте от 3
до 7 лет включительно

                                                                    Форма

                                         Заполняется совершеннолетним

                                         членом    семьи   заявителя

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         (наименование подведомственного

                                            Министерству социального

                                             развития Пермского края

                                                   учреждения)

                                         от _____________________________

                                         ________________________________

                           Заявление-согласие

                    на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество (без сокращений)

проживающий (ая) по адресу ______________________________________________

________________________________________________________________________,

                 (адрес регистрации по месту жительства)

паспорт серии__________, номер ______________, выданный _________________

_________________________________________________________________________,

        (кем выдан)               (дата выдачи)

в соответствии с требованиями пункта 3 статьи 7 Федерального закона от 27

июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации  предоставления   государственных и

муниципальных услуг" и статьи 9 Федерального закона от  27  июля  2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие

_________________________________________________________________________

    (наименование подведомственного Министерству социального развития

                       Пермского края учреждения)

_________________________________________________________________________

(адрес подведомственного Министерству социального развития Пермского края

                               учреждения)

(далее - Оператор), на обработку моих персональных данных в  заявлении  о

назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от 3  до  7

лет включительно, а  также  сведениях,  полученных  Оператором  в  рамках

межведомственного взаимодействия,  включающих:  фамилию,  имя,  отчество,

дату рождения, адрес места жительства  (адрес  регистрации,  фактического

проживания), данные  документов  (паспорт,  свидетельство  о  регистрации

брака), серия, номер, дата выдачи, кем выдан, информация о доходах.

     Обработка вышеуказанных персональных данных будет  осуществляться  с

использованием, а также без использования средств автоматизации,  включая

сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,   уточнение   (обновление,

изменение), получение от третьих лиц, распространение и уничтожение.

     Цель обработки персональных данных:  предоставление  мер  социальной

поддержки.

     Согласие вступает в силу  со  дня  его  подписания  и   действует до

истечения сроков  хранения  соответствующей  информации  или  документов,

содержащих  указанную   информацию,   определяемых   в     соответствии с

законодательством Российской Федерации.

     Согласие может быть отозвано мною в любое время на  основании  моего

письменного заявления.

______________________ ______________________ "_____" __________ 20___ г.

     (подпись)               (ФИО)