Приложение 4. Заявление-согласие на обработку персональных данных

Приложение 4
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по назначению и осуществлению
ежемесячной денежной выплаты
на ребенка в возрасте от 3
до 7 лет включительно

                                                                    Форма

                                       Заполняется     законным

                                       представителем несовершеннолетнего

                                       члена    семьи    заявителя

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                         (наименование подведомственного

                                            Министерству социального

                                             развития Пермского края

                                                   учреждения)

                                       от _______________________________

                                       __________________________________

                           Заявление-согласие

                    на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество (без сокращений)

проживающий (ая) по адресу _____________________________________________,

                              (адрес регистрации по месту жительства)

паспорт серии__________, номер ______________, выданный _________________

_________________________________________________________________________,

        (кем выдан)               (дата выдачи)

в соответствии с требованиями части 3 статьи 7 Федерального закона от  27

июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации  предоставления   государственных и

муниципальных услуг" и статьи 9 Федерального закона от  27  июля  2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие

________________________________________________________________________,

    (наименование подведомственного Министерству социального развития

                       Пермского края учреждения)

_________________________________________________________________________

(адрес подведомственного Министерству социального развития Пермского края

                               учреждения)

(далее  -  Оператор),  на  обработку  (в  том  числе  автоматизированную)

персональных  данных  моего  (-их)  несовершеннолетнего   (-их)   ребенка

(детей):

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________;

      (указываются фамилия, имя, отчество ребенка (без сокращений)

указанных в заявлении о назначении   ежемесячной   денежной   выплаты  на

реб