Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячной компенсационной выплаты по уходу за ребенком

Приложение 2
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по назначению ежемесячных
компенсационных выплат
нетрудоустроенным женщинам, имеющим
детей в возрасте до трех лет,
уволенным в связи с ликвидацией организации

                               Руководителю подведомственного органа

                               ГКУ "Центр социальных выплат

                               и компенсаций Пермского края" по

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                                  (наименование муниципального

                                        района, города)

                               от __________________________________

                                          (И.О. Фамилия)

                               Дата рождения _______________________

                               Паспорт: серия _____ N ______________

                               выдан _______________________________

                               _____________________________________

                                            (когда, кем)

                               Адрес регистрации ___________________

                               _____________________________________

                               Адрес проживания ____________________

                               _____________________________________

                               Телефон: ____________________________

                             Заявление

Я, _____________________________________________________________________,

прошу    назначить    мне ежемесячную компенсационную выплату по уходу за

ребенком, в соответствии   с постановлением    Правительства   Российской

Федерации  от   04.08.2006 г. N 472    "О    финансировании   ежемесячных

компенсационных выплат  нетрудоустроенным   женщинам,   имеющим детей   в

возрасте до 3 лет,  уволенным в связи с   ликвидацией    организации".  К

заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

 Прошу перечислять причитающуюся мне сумму компенсационной   выплаты   на

_________________________________________________________________________

(номер счета и наименование и реквизиты кредитного учреждения

_________________________________________________________________________

                   или на почтовый адрес с указанием индекса)

___________    ___________________   (__________________________)

   (дата)            (подпись)         (расшифровка подписи)