Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Правительства Пермского края
от 31.05.2023 N 405-п

"Приложение 2
к Административному регламенту
Инспекции государственного
технического надзора
Пермского края по
предоставлению государственной
услуги по проведению
государственной регистрации
самоходных машин и
других видов техники

                                                                    Форма

                                 В Инспекцию государственного

                                 технического надзора Пермского края

                                  Заявление

     От _________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) владельца,

        указанного в паспорте самоходной машины и других видов техники)

Тел.

ОГРИП

ИНН

     Прошу ______________________________________________________________

                     (излагаются основание и суть просьбы,

                     указываются наименование самоходной машины

_________________________________________________________________________

      и других видов техники, марка, регистрационный знак)

     Представляю следующие документы (сведения):

     паспорт самоходной машины и других видов техники (далее - техника)

серия __________________________ номер __________________________________;

полис ОСАГО серия _______________________ номер ________________________.

     документы, подтверждающие право собственности на технику, __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     уникальный номер электронного паспорта  техники_____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     иные документы

                  Сведения об уплате государственной пошлины

                   (представляются по инициативе заявителя)

                  (платежное поручение (квитанция об уплате)

Документ N ________; дата "___" __________ 20 __; сумма ______ рублей.

Документ N ________; дата "___" __________ 20 __; сумма ______ рублей.

Документ N ________; дата "___" __________ 20 __; сумма ______ рублей.

                             Сведения о технике

     Тип_________________________________________________________________

     Марка, модель, коммерческое наименование ___________________________

     Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN) _____________

     Модель, номер двигателя (двигателей) _______________________________

     Цвет _______ Год производства _______ Маяк проблесковый ____________

                        Сведения о группе техники

N п/п	Тип	Марка, модель, коммерческое наименование	Год производства	Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN)	Модель, номер двигателя (двигателей)	Цвет	Уникальный номер электронного паспорта техники
1	2	3	4	5	6	7	8

                   Сведения о собственнике техники

__________________________________ дата рождения ________________________

   (фамилия, имя, отчество

       (при наличии))

     Документ, удостоверяющий личность, _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование документа, удостоверяющего личность,

                   серия, номер, когда и кем выдан)

     Адрес регистрации __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон  ___________________  Адрес электронной почты ___________________

     Настоящим подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  Инспекцией

государственного технического надзора Пермского края следующих действий с

моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица -

субъекта персональных данных (в случае, если заявитель является  законным

представителем) - обработка (включая  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

обезличивание, распространение (в  том  числе  передача  третьим  лицам),

блокирование,  уничтожение  персональных   данных),   в       том числе в

автоматизированном режиме.

     Настоящее согласие  не  устанавливает  предельных  сроков  обработки

данных. Порядок отзыва согласия  на  обработку  персональных   данных мне

известен.

     Контактная информация субъекта персональных данных для представления

информации об обработке персональных данных,  а  также  в  иных  случаях,

предусмотренных законодательством Российской Федерации:

________________________________________________________________________,

                     (почтовый адрес, телефон)

________________________________________________________________________

                    (адрес электронной почты)

Подпись ________________ _______________________ Дата ___________________

                         (расшифровка подписи)

                    Сведения о представителе собственника

__________________________________ дата рождения ________________________

   (фамилия, имя, отчество

       (при наличии))

Документ, удостоверяющий личность, ______________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование документа, удостоверяющего личность,

                серия, номер, когда и кем выдан)

     Адрес места проживания _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Доверенность _______________________________________________________

Телефон ______________  Адрес электронной почты _________________________

     Настоящим подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  Инспекцией

государственного технического надзора Пермского края следующих действий с

моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица -

субъекта персональных данных (в случае, если заявитель является  законным

представителем) - обработка (включая  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

обезличивание, распространение (в  том  числе  передача  третьим  лицам),

блокирование,  уничтожение  персональных   данных),   в       том числе в

автоматизированном режиме.

     Настоящее согласие  не  устанавливает  предельных  сроков  обработки

данных. Порядок отзыва согласия  на  обработку  персональных   данных мне

известен.

     Контактная информация субъекта персональных данных для представления

информации об обработке персональных данных,  а  также  в  иных  случаях,

предусмотренных законодательством Российской Федерации,

_________________________________________________________________________,

                          (почтовый адрес, телефон)

_________________________________________________________________________

                              (адрес электронной почты)

Подпись ________________ _______________________ Дата ___________________

                         (расшифровка подписи)

                          Отметка о принятии заявления

                                            "____" ____________ 20 ___ г.

Государственный инженер-инспектор

органа гостехнадзора          ________________ Подпись __________________

                    Информация о проведении осмотра техники

Заполняется заявителем

     Осмотр техники прошу провести по адресу ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Лицо, предоставляющее технику, _____________________________________

     Заполняется     государственным         инженером-инспектором органа

гостехнадзора

     Осмотр техники провести по адресу __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           Результат осмотра техники

Дата проведения осмотра "____" ________________ 20 ___ г.

     Время проведения осмотра

Государственный инженер-инспектор

органа гостехнадзора          ________________ Подпись _________________

                        Информация о принятом решении

ЗАРЕГИСТРИРОВАТЬ

СНЯТЬ С УЧЕТА

ВНЕСТИ ИЗМЕНЕНИЯ

ВЫДАТЬ ПСМ, ДУБЛИКАТ ПСМ

Дата

Дата

Дата

Дата

ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ УСЛУГИ

В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГИ ОТКАЗАТЬ

ПРИОСТАНОВИТЬ ДО

Дата

Дата

     Выданы (оформлены) следующие документы:

Паспорт техники (дубликат паспорта техники)	серия		N
Свидетельство о регистрации техники	серия		N
Государственный регистрационный знак "Тип 3"	серия		N
Государственный регистрационный знак "Тип 4А"	серия		N
Государственный регистрационный знак "Транзит"	серия		N
Свидетельство на номерной агрегат	серия		N
Электронный паспорт техники	N

     Документы выдал

Государственный инженер-инспектор

органа гостехнадзора          ________________ Подпись _________________

Документы получил

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________

"___" ___________ 20___ г.                      _________________________

                                                      (подпись)"