Приложение 5

Приложение 5
к указу
губернатора Пермского края
от 09.02.2021 N 13

"Приложение 3
к Порядку
представления к награждению
наградами Пермского края

                                                                     ФОРМА

                           Согласие

                    на обработку персональных данных

Я _____________________________________, _______________________________,

      (ФИО субъекта персональных данных)         (дата рождения)

зарегистрированный(-ая) по адресу: _____________________________________,

                                         (адрес регистрации)

документ, удостоверяющий личность __________________, __________________,

                                 (наименование документа) (N документа)

кем и когда выдан _______________________________________________________

________________________________________________________________________,

в связи с представлением меня к награждению _____________________________

_________________________________________________________________________

                       (наименование награды Пермского края)

     в соответствии с частью 4 статьи 9 Федерального закона  от  27  июля

2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" свободно, своей волей и в  своем

интересе даю согласие уполномоченным сотрудникам  Аппарата  Правительства

Пермского края, находящегося по адресу: ул. Куйбышева,  д. 14,  г. Пермь,

614015,  на  автоматизированную,  а  также  без   использования   средств

автоматизации обработку моих персональных данных: фамилия, имя, отчество;

число, месяц и год рождения; место  рождения;  адрес  проживания;  данные

паспорта, документов об  образовании,  ученой  степени,  ученого  звания,

наградах,   трудовой   деятельности;   сведения   о     заслугах, наличии

(отсутствии)   судимости,   дисциплинарных   взысканий,     привлечении к

административной ответственности, иные сведения, содержащиеся в наградных

материалах, а  также  полученных  в  ходе  проведения  в   отношении меня

проверочных мероприятий.

     Данным согласием  я  разрешаю  сбор  моих  персональных   данных, их

хранение на электронных и  бумажных  носителях,  запись,  систематизацию,

накопление, уточнение (обновление, изменение), извлечение, обезличивание,

блокирование,   удаление,   уничтожение,    передачу    (распространение,

предоставление, доступ), в том  числе  передачу  третьим  лицам  в  целях

рассмотрения вопроса о согласовании моих наградных документов, передачу в

Законодательное Собрание Пермского края, архив, размещение  информации  о

моем  награждении  (с  возможностью  использования  моей   фотографии) на

официальных  сайтах  и  интернет-страницах  губернатора  Пермского  края,

Правительства Пермского края.

     Я согласен (согласна) на проведение  в  отношении  меня  проверочных

мероприятий (запросы в  правоохранительные  органы,  контрольно-надзорные

органы государственной власти и (или) местного самоуправления, учредителю

и (или) руководителю организации, в которой осуществляю  профессиональную

и (или) общественную деятельность).

     Настоящее согласие действует  бессрочно,  продолжает  свое  действие

после принятия решения о награждении  (поощрении).  Согласие  может  быть

отозвано по моему письменному заявлению.

"____" ____________ 20__ г. Подпись__________

Подпись ________________________________________________________ заверяю.

                 (фамилия, инициалы субъекта персональных данных)

__________________________________/_______________/___________________

  (наименование должности            (подпись)     (фамилия, инициалы)

   руководителя организации)

МП

                                                                    "