Приложение 2. Согласие физического лица, представленного к награждению знаком отличия Пермской городской Думы "За вклад в развитие нормотворчества" на обработку информации (персональных данных)

Приложение 2
к Положению о знаке отличия
Пермской городской Думы
"За вклад в развитие нормотворчества"

                         Согласие

  физического лица, представленного к награждению знаком отличия

  Пермской городской Думы "За вклад в развитие нормотворчества"

        на обработку информации (персональных данных) <*>

Я, _____________________________________________________________________,

проживающий по адресу __________________________________________________

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность________________________________________

_________________________________________________________________________

серия _______________ номер______________________________________________

кем и когда выдан _______________________________________________________

________________________________________________________________________,

в соответствии с законодательством даю согласие  Пермской городской  Думе

(614000, г. Пермь, ул. Ленина, 23) на обработку  информации, составляющей

мои персональные данные, предоставляемые мною в соответствии с  правовыми

актами Пермского городского округа  в целях  награждения  знаком  отличия

Пермской городской Думы "За вклад в развитие нормотворчества".

Согласен на совершение следующих действий:

сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение, извлечение,

использование,  передача,   удаление,  уничтожение  персональных   данных

следующими способами:  с   использованием  средств  автоматизации  и  без

использования средств автоматизации.

Срок действия настоящего согласия с ______________ до момента отзыва.

Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.

/____________________/_______________________________

           (подпись, расшифровка подписи)

Дата

_________

<*> Подлинник