Приложение 1. Представление к награждению знаком отличия Пермской городской Думы "За вклад в развитие нормотворчества"

Приложение 1
к Положению о знаке отличия
Пермской городской Думы
"За вклад в развитие нормотворчества"

                       Представление

        к награждению знаком отличия Пермской городской Думы

            "За вклад в развитие нормотворчества"

1. Фамилия, имя, отчество________________________________________________

2. Гражданство __________________________________________________________

3. Должность, место работы, иной статус _________________________________

_________________________________________________________________________

(полное наименование должности и работодателя, указание иного статуса)

4. Дата рождения ________________________________________________________

(число, месяц, год)

5. Место рождения _______________________________________________________

(страна, край, область, город, район, населенный пункт)

6. Образование __________________________________________________________

(уровень, специальность по образованию, наименование образовательной

             организации, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Какими ведомственными наградами, наградами органов местного

самоуправления, органов государственной власти субъектов Российской

Федерации, государственными наградами Российской Федерации, иных

государств награжден(а) с указанием даты награждения

_________________________________________________________________________

9. Адрес места жительства (пребывания)___________________________________

_________________________________________________________________________

10. Паспорт _____________________________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

11. ИНН__________________________________________________________________

12. СНИЛС________________________________________________________________

13. Сведения о банковских реквизитах ____________________________________

_________________________________________________________________________

14. Информация о трудовой (общественной) деятельности

_________________________________________________________________________

(месяц, год, занимаемая должность, выполняемые функции)

15. Характеристика представляемого к награждению знаком отличия лица

_________________________________________________________________________

(указываются, в том числе, конкретные заслуги лица в  нормотворческой   и

связанной с ней деятельности, формы и степень (вклад) участия лица в такой

деятельности

16. Дата награждения_____________________________________________________

(предлагаемая инициатором дата вручения и мероприятие, если вручение

предлагается осуществить не на заседании Думы)

Инициатор

______________________________ ________________________________

          (подпись)                         (фамилия, инициалы)

"___" _______________ ______ г.