Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению администрации
города Бердска
от 10 июля 2015 г. N 2493

"Приложение N 2
к порядку оказания финансовой
поддержки субъектам малого и среднего
предпринимательства

В администрацию города Бердска

Заявка
на оказание финансовой поддержки

	наименование организации (индивидуального предпринимателя)

	(телефон, факс, адрес электронной почты)

просит предоставить в 20____ году финансовую поддержку в форме

	(нужное указать)

Общие сведения об организации (индивидуальном предпринимателе): 1. Регистрационный номер ___________________________________________________________ 2. Дата регистрации _________________________________________________________________ 3. Место регистрации ________________________________________________________________ 4. Юридический адрес _______________________________________________________________ 5. Фактический адрес ________________________________________________________________ 6. ИНН _____________________________________________________________________________ 7. КПП _____________________________________________________________________________ 8. Коды ОКВЭД _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 9. Наименование основного вида деятельности ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 10. Код ОКАТО _____________________________________________________________________ 11. Код ОКПО ______________________________________________________________________ 12. Номенклатура производимой продукции (работ, услуг) ________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 13. География поставок _____________________________________________________________

14. Осуществляет ли организация (индивидуальный предприниматель) следующие виды деятельности (если "да" - отметить знаком "v"):

деятельность в сфере игорного бизнеса;

деятельность по производству подакцизных товаров;

деятельность по реализации подакцизных товаров;

		деятельность по добыче и реализации полезных ископаемых (за исключением
		общераспространенных полезных ископаемых).

15. Получала ли организация (индивидуальный предприниматель) финансовую поддержку по иным государственным или областным программам (если "да" - указать программу поддержки, мероприятие программы и дату получения поддержки)

16. Находится ли организация (индивидуальный предприниматель) в стадии реорганизации/ликвидации (указать "да" или "нет") _________________________________________________

17. Банковские реквизиты для оказания финансовой поддержки (в случае, если на момент подачи заявки расчетный счет открыт)

Руководитель организации (индивидуальный предприниматель) дает свое согласие на обработку сведений/персональных данных, содержащихся в представленных документах.

Руководитель организации (индивидуальный предприниматель)

(

)

Главный бухгалтер

(

)

М.П.

"____" ______________ 20___ г. ".